Panorama das Notificações de Segurança do Paciente na Bahia: Eventos Adversos e Never Events (2018–2023)

Werlei Conceição dos Santos; Rejane Santos Barreto; Endric Passos Matos; Lucas Benedito Fogaça Rabito; Simone Santos Souza; Ícaro José Santos Ribeiro; Luan Soares Silva; Rafaely de Cassia Nogueira Sanches

doi:10.36489/nursing.2026v31i334p13201-13221

Authors

Werlei Conceição dos Santos Graduando em Enfermagem pela Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC).
Rejane Santos Barreto Doutora em Saúde Coletiva pelo Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS). Professora Assistente do Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC).
Endric Passos Matos Doutorando em Enfermagem pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá (UEM).
Lucas Benedito Fogaça Rabito Doutorando em Enfermagem pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá (UEM). Professor Assistente do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina (UEL).
Simone Santos Souza Doutoranda em Enfermagem e Saúde pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem e Saúde da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professora Assistente do Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC).
Ícaro José Santos Ribeiro Doutor em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem e Saúde da Universidade Estadual do Sudeste da Bahia (UESB). Professor Assistente da Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC). https://orcid.org/0000-0002-4389-7810
Luan Soares Silva Graduando em Enfermagem pela Universidade Estadual de Santa Cruz (UESC).
Rafaely de Cassia Nogueira Sanches Doutora em Enfermagem pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá (UEM). Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá (UEM).

DOI:

https://doi.org/10.36489/nursing.2026v31i334p13201-13221

Keywords:

Evento Adverso, Notificação, Segurança do Paciente

Abstract

Objetivo: Analisar o perfil das notificações de eventos adversos e never events no Estado da Bahia entre 2018 e 2023, com base nos dados públicos da Anvisa. Método: Estudo documental, descritivo e retrospectivo, a partir dos boletins anuais de segurança do paciente da Bahia. Os dados foram analisados por estatística descritiva, com foco no número de notificações, tipos de eventos, grau de dano, faixa etária e perfil do serviço. Resultado: Observou-se um crescimento expressivo das notificações no período. Lesões por pressão, falhas na assistência e quedas foram os eventos mais recorrentes. Hospitais concentraram 97% dos registros, com maior vulnerabilidade nos extremos de idade (recém-nascidos e idosos). Lesões por pressão em estágios avançados lideraram os never events. Conclusão: Os dados indicam avanços na cultura de notificação, mas revelam fragilidades assistenciais persistentes, fornecendo subsídios para estratégias de prevenção e qualificação do cuidado nos serviços de saúde baianos.

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