ARTIGO: Câncer de boca e orofaringe: abordagem fisiopatológica e principais repercussões clínicas e terapêuticas no atendimento hospitalar

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Prof. Patrick Leonardo Nogueira da Silva, Maria Eduarda Carvalho Balieiro, Tiago Gusmão Freitas*

Durante o atendimento de um paciente, a saúde bucal deve ser investigada rotineiramente tendo em vista a realização de uma oroscopia bem feita durante o exame físico. Muitas das doenças de boca e orofaringe são assintomáticas de modo que a maior parte dos pacientes não suspeite das suas alterações em longo prazo. Isso dificulta a implementação de um diagnóstico precoce, bem como aumenta as chances de complicações e reduz a qualidade de vida do paciente. A abordagem clínica deve ser feita em consonância com uma equipe multiprofissional de modo a destacar a importância do papel do odontólogo neste tipo de atendimento.

Hodiernamente, o câncer bucal representa um importante problema de saúde pública devido aos diagnósticos tardios e das taxas de morbimortalidade. Grande parte das vezes, o diagnóstico tardio da doença ocorre devido à ausência de sintomatologia na fase inicial, a falta de preparo do odontólogo (já que geralmente é o primeiro profissional a ser procurado) e ao medo e à falta de informação da população sobre a doença. Nesse contexto, é imprescindível que o odontólogo ou o médico levem em consideração as necessidades do paciente, tendo em vista a sintomatologia e os fatores de risco de modo a exercer um papel primordial na prevenção do câncer de boca através de ações que facilitem o reconhecimento dos indivíduos pertencentes ao grupo de risco com objetivo de diagnosticar precocemente as lesões suspeitas.

Anatomicamente, esses tumores malignos afetam as estruturas da boca, tais como os lábios, as gengivas, as bochechas, o palato duro, a língua (principalmente as bordas) e a região sublingual, além de estruturas da orofaringe localizada na região retro-oral, incluindo a base da língua, o palato mole, as amígdalas, e a parte lateral e posterior da garganta, entretanto os cânceres de boca e orofaringe ocorrem com mais frequência na língua, amígdalas, gengivas e assoalho oral. Mas, também são diagnosticados, com menos frequência, nos lábios, glândulas salivares menores (que geralmente ocorrem no palato duro) e outros locais. O tipo mais comum é o carcinoma espinocelular (CEC) que também é chamado de carcinoma de células escamosas ou carcinoma epidermóide. É mais prevalente em homens acima dos 40 anos, sendo o 5º tipo de câncer mais incidente nos homens e o 13º em mulheres. No Brasil, segundo as estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA), para 2020 existirão 15.190 novos casos, sendo 11.180 homens e 4.010 mulheres. E com o total de 6.605 mortes, sendo 5.120 homens e 1.485 mulheres.

O principal tipo histológico do câncer de boca são os CEC, representando mais de 90% dos casos. Esse câncer inicia-se em células planas que, normalmente, formam o revestimento oral. O estágio inicial do câncer de células escamosas é denominado carcinoma in situ, isto é, as células cancerosas estão presentes apenas no epitélio (superfície). Isso é diferente de um carcinoma de células invasivas, onde as células cancerígenas se proliferam nas camadas mais profundas da cavidade oral. Outro tipo menos comum é o carcinoma verrucoso, que é uma variante do CEC, correspondendo por menos de 5% dos tumores da boca, é caracterizado por um câncer de baixa agressividade, que raramente produz metástases, mas que pode se espalhar profundamente pelos tecidos vizinhos e devido a isso o carcinoma verrucoso precisa ser removido. E por fim, existem os cânceres das glândulas salivares menores que podem se desenvolver nas glândulas encontradas logo abaixo do revestimento oral. Há vários tipos, incluindo o carcinoma adenóide cístico, mucoepidermóide e adenocarcinoma pleomórfico (tumor benigno, mas que pode malignizar).

Compreender os fatores de risco relacionados com o carcinoma de cavidade oral e orofaringe é de extrema importância, uma vez que para uma pessoa mudar seu comportamento, deve existir o conhecimento prévio dos fatores envolvidos cujos quais são responsáveis pela doença, seguido pela consciência de que, sendo portador de tal risco, a persistência nessa conduta pode provocar um dano à saúde. Nesse sentido, sabe-se que existe alguns fatores associados ao aumento do risco de se desenvolver o câncer de boca e orofaringe como o tabagismo, ou seja, quem fuma cigarros ou utiliza outros produtos de origem do tabaco estão mais predispostos ao desenvolvimento da doença quando comparados àqueles que não fumam. Isso inclui cigarros, charutos, cachimbos, narguilé, rapé e tabaco para mascar podendo causar câncer em qualquer parte da boca.

O etilismo também predispõe ao aumento do risco. Cerca de 70% dos pacientes com câncer de boca são etilistas, e o consumo associado de ambos os fatores apresentam um risco ainda maior. Nas últimas décadas, os casos de câncer de boca e orofaringe cujos quais estão relacionados ao Papilomavírus Humano (HPV) aumentaram muito. O DNA do HPV é encontrado em cerca de 60% dos cânceres de orofaringe. Quanto ao gênero e a idade, o câncer de boca e orofaringe é duas vezes mais comum em homens do que em mulheres e a maior incidência é em pessoas com mais de 55 anos. Mas isso pode estar mudando com os cânceres ligados à infecção do HPV, que tendem a ser mais comuns. A exposição ao sol sem proteção representa risco importante para o câncer de lábios, sobretudo em pessoas que trabalham em áreas externas, com uma exposição solar prolongada. As irritações por trauma da mucosa bucal, sendo estas pelo uso de dentaduras, pontes e coroas que não estão bem ajustadas e dentes fraturado, podem traumatizar cronicamente a mucosa e causar câncer. Por isso, essas próteses precisam ser avaliadas periodicamente pelo dentista de modo que o paciente deve ser orientado a remover as dentaduras e limpá-las todas as noites. Outros fatores como má alimentação, imunossupressão e enfermidades genéticas (Anemia de Fanconi) também estão relacionados com o aumento dos riscos de desenvolver o câncer de boca e orofaringe.

É importante conhecer seus sintomas iniciais, pois os achados podem ser confundidos com herpes simples, aftas ou uma infecção bucal. As manchas/placas vermelhas ou esbranquiçadas na língua, gengivas, palato duro ou bochechas podem ser indicativos de lesões pré-cancerosas. Em estágios iniciais, os cânceres de cavidade oral aparecem como placas firmes e elevadas de aspecto perolado ou como áreas irregulares verrucosas ou rugosas de espessamento mucoso, e à medida que as lesões aumentam de tamanho, geralmente elas evoluem para áreas ulceradas ou protrusões com bordas endurecidas e irregulares que não cicatrizam por mais de 15 dias. Já nos casos mais avançados, pode ser observada a dificuldade de mastigação e deglutição, dificuldade na fala, nódulos (caroços) no pescoço, sensação de que há algo preso na garganta e dificuldade para movimentar a língua. É muito importante se atentar a esses sinais e a mudanças na coloração ou aspecto da sua boca, sobretudo aqueles que possuem um ou mais fatores de riscos associados. No caso de anormalidades, é sempre recomendado que procure um profissional de saúde.

Não existem exames de rastreamento disponíveis para o câncer de boca e orofaringe em pessoas assintomáticas. Entretanto, muitos pré-cânceres e cânceres de boca e orofaringe são diagnosticados precocemente pelo dentista durante o acompanhamento e exames de rotina. O suspeita do câncer de cavidade oral pode ser obtida por meio dos achados clínicos da oroscopia, porém a confirmação diagnóstica depende da biópsia. O diagnóstico inicial permite tratamento com melhor resultado funcional, visto que tumores diagnosticados em estágios mais avançados vão implicar em tratamentos mais agressivos com maior chance de seqüelas. É muito importante realizar o sistema de estadiamento celular. Para o câncer de boca e orofaringe é utilizado o sistema TNM, da American Joint Committee on Cancer, cujo qual utiliza três critérios de avaliação, sendo eles: (1) o próprio tumor; (2) os linfonodos regionais ao redor do tumor; e (3) se o tumor se espalhou para outras partes do corpo (metástases). O câncer inicialmente é classificado como estágio 0 (carcinoma in situ). Em seguida, os estágios variam de 1 a 4, sendo o estágio 4 a disseminação da doença à distância. O estadiamento bem conduzido leva a condutas terapêuticas corretamente aplicadas.

Após o diagnóstico e estadiamento, o médico discutirá com o paciente as opções de tratamento. O tratamento na grande maioria das vezes é cirúrgico, tanto para lesões menores, com cirurgias mais simples, como para tumores maiores. A radioterapia e a quimioterapia são indicadas quando a cirurgia não é possível ou quando o tratamento cirúrgico traria sequelas funcionais importantes e complicadas para a reabilitação funcional e a qualidade de vida do paciente. A cirurgia normalmente consiste na retirada da área afetada pelo tumor associada à remoção dos linfonodos do pescoço e algum tipo de reconstrução quando necessário. Nas lesões mais simples, muitas vezes é necessário apenas a retirada da lesão. Nos casos mais complexos, além do tratamento cirúrgico, é necessária realização de radioterapia para complementar o tratamento e obter melhor resultado curativo. É importante discutir todas as opções de tratamento, incluindo metas e possíveis efeitos colaterais, com os médicos para ajudar a tomar a decisão que melhor se adapta às suas necessidades.

*Prof. Patrick Leonardo Nogueira da Silva é mestrando do PPGCPS/UNIMONTES; Maria Eduarda Carvalho Balieiro é acadêmica de odontologia da UNIFIPMOC; Tiago Gusmão Freitas é acadêmico de medicina da FUNORTE.

Foto ilustrativa: Freepik

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