Abordagem à pessoa nos Serviço de Urgência e Unidade de Cuidados Intensivos após a pandemia COVID-19: scoping review

Abordagem à pessoa na Urgência e nos Cuidados Intensivos após a pandemia COVID-19: scoping review

Approach to the person in emergency and intensive care after the pandemic COVID-19: scoping review

Abordaje de la persona en urgencias y cuidados intensivos tras la pandemia COVID-19: scoping review

1Delfina Ana Pereira Ramos Teixeira

2Maria José Carvalho Nogueira

3Ana Rita Gonçalves do Rio

4Carla Sofia Gonçalves Costa

5Sara Marlene Oliveira Ferreira

6Susana Maria Sobral Mendonça

1Doutoranda em Ciência de Enfermagem, ICBAS UP, Professora Adjunta no Instituto Politécnico de Santarém, Escola Superior de Saúde de Santarém, Santarém, Portugal . ORCID:  https://orcid.org/0000-0002-6307-6630

2Doutorada em Enfermagem, Professora Adjunta na Universidade de Évora, Évora, Portugal. ORCID:  https://orcid.org/0000-0001-7412-2252

3Enfermeira Especialista em Médico-Cirúrgica no Serviço de Urgência do Centro Hospitalar Póvoa de Varzim-Vila do Conde (CHPVVC), Póvoa de Varzim-Vila do Conde, Portugal.

4Enfermeira Especialista em Médico-Cirúrgica pela Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa -Alto Tâmega, Outeiro Seco, Portugal.

5Enfermeira Especialista em Médico-Cirúrgica pela Escola Superior de Enfermagem da Cruz Vermelha Portuguesa -Alto Tâmega, Outeiro Seco, Portugal.

6Doutorada em Enfermagem, Professora Adjunta na Universidade de Évora, Évora, Portugal. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2971-945X

Susana Mendonça
susana.mendonca@uevora.pt
Autor correspondente

RESUMO

Objetivo: Perceber quais as alterações que ocorreram na abordagem à pessoa em situação crítica no Serviço de Urgência e Unidade de Cuidados Intensivos após início da pandemia COVID-19. Método: A estratégia de pesquisa para a scopingreview foi realizada nas bases de dados Medline via PubMed, EBSCO Host, BioMed Central, ScienceDirect, BVS e Scielo através da utilização de descritores MeSH e DeCS, artigos com fulltext gratuito, publicados em língua portuguesa, inglesa e espanhola, com datas de publicação entre 2019 e 2021, implementados critérios de inclusão e exclusão.Resultados: Foram identificados 4 estudos elegíveis para análise, publicados em 2020, nenhum dos estudos em Português. Conclusão: As principais alterações estão relacionadas com a utilização de equipamento de proteção individual, colocando o enfoque na segurança dos profissionais de saúde.

Descritores: Cuidados à Pessoa em Situação Crítica; Serviço de Urgência; Unidade de Cuidados Intensivos; pandemia COVID-19.

ABSTRACT

Aim: To understand the changes that occurred in the approach to critically ill patients in the Emergency Department and Intensive Care Unit after the beginning of the COVID-19 pandemic. Method: The search strategy for the scoping review was conducted in Medline databases via PubMed, EBSCO Host, BioMed Central, ScienceDirect, BVS and Scielo by using MeSH and DeCS descriptors, articles with free full text, published in Portuguese, English and Spanish language, with publication dates between 2019 and 2021, implemented inclusion and exclusion criteria.Results: Four eligible studies were identified for analysis, published in 2020, and none of the studies was in Portuguese.  Conclusion: The main changes are related to the use of personal protective equipment, focusing on the safety of health professionals.

Descriptors: Critical Care; Critical illness; Emergency Room, Emergency Medical Services; Intensive Care Unit;Coronavirus infections -COVID-19.

RESUMEN

Objetivo: Conocer qué cambios se han producido en el abordaje a los pacientes críticos en el Servicio de Urgencia y enUnidades de Cuidados Intensivos tras el inicio de la pandemia COVID-19.Método: La estrategia de búsqueda para la revisión se realizó en las bases de datos Medline e PubMed, EBSCO Host, BioMed Central, ScienceDirect, BVS y Scielo con el uso de descriptores MeSH y DeCS, artículos con libre acceso a texto completo, publicados en portugués, inglés y español, entre el 2019 y 2021, usando criterios de inclusión y exclusión.Resultados: Identificamos 4 estudios elegibles para el análisis, todos publicados en 2020, e ninguno en portugués.Conclusión: Los principales cambios están relacionados con el uso de equipamientos de protección personal, conel enfoque en la seguridad de los profesionales de salud.

Palabras Claves: Persona; Cuidados Críticos;Servicio de Urgencias; Unidad de Cuidados Intensivos; pandemia COVID-19.

Recebido em: 25/03/2023

Aprovado em: 06/06/2023

INTRODUÇÃO

A pandemia COVD-19, provocada pelo vírusSARS-CoV-2 é uma realidade que impõe novos desafios e novas exigências para os sistemas de saúde1.A COVID-19 é atual e relevante, dominando uma parte importante dos cuidados de enfermagem prestados em contexto de SU e UCI, considerando as mudanças que foram necessáriasna abordagem à PSC nestes contextos de cuidados, particularmente na abordagem a doentes suspeitos ou com infeção confirmada.

Os enfermeiros precisaram adquirir habilidades específicas que lhes permitissem prestar cuidados de enfermagem à pessoa em situação critica nos Serviços de Urgência (SU) e nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), istoé, de atuar com base na melhor evidencia científica de forma a estabilizar a pessoa e simultaneamente proteger-se a si e atodos os profissionais envolvidos nos cuidados de saúde nestes contextos.

Os SUe as UCI são contextos de enorme complexidade, onde aequipa de enfermagem presta cuidados altamente diferenciados, estes cuidados podem ser compreendidos como um dos pilares para a obtenção de ganhos em saúde para a pessoa em situação crítica2. São locais qualificados para assumir a responsabilidade integral pelos doentes com disfunções de órgãos, suportando, prevenindo e revertendo falências com implicações vitais 3 e que oSUtem por missão receber, diagnosticar e organizar o tratamento de doentes acidentados ou com doenças súbitas que necessitem de atendimento imediato em meio hospitalar 4.

Neste contexto a pessoa está habitualmente em situação crítica,isto é, cuja vida está ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica (4). Os enfermeiros que prestam cuidados de enfermagem à PSC têm dedeter um amplo corpo de conhecimentos diferenciados,procedimentos técnicos e dominar protocolos e algoritmos de atuação, por forma a implementarem a sua capacidade de raciocínio clínico para prestarem cuidados de enfermagem altamente qualificados com vista à manutenção das funções vitais, prevenção de complicações e minimização de incapacidades com vista à recuperação futura2.

Assim a Pandemia por COVID-19 exigiu dos profissionais de saúdeum enorme esforçode reorganização e adequação dos recursos face às novas necessidades, bem como sacrifício e criatividade sobretudo aqueles que desempenham funções nos Serviços de Urgência 5.

A abordagem à PSC, quer no SU quer em contexto de UCI sofreu alterações particularmente desafiantesà prestação de cuidados de Enfermagem, designadamente as mudanças constantesdos procedimentos, muitas vezes diárias,de regras e orientações, e por serem pouco robustas do ponto de vista da solidez do conhecimento subjacente, devido à ausência de estudos com orientações específicas sobre a abordagem ao PSC num SU ou UCI.

Esta circunstância dificulta diariamente o desempenho dos profissionais que prestam cuidados de enfermagem à PSC, e que colaboram com UCI na transferência de doentes, e desta realidade, emergiu a necessidade desconhecer quais as mudanças implementadas na abordagem à PSC em Serviços de Urgência e UCI. Deste modo consideramos pertinente mapear o conhecimento produzido no contexto da alteração dos procedimentos de abordagem à PSC, por forma a orientar e fundamentar a prática diária dos enfermeiros que prestam cuidados nesta área, nomeadamente nos SU e UCI, neste período de pandemia COVID-19.

Considerando a questão da revisão “Quais as alterações na abordagem à pessoa em situação crítica, em contexto de serviço de urgência e de cuidados intensivos, após o início da pandemia COVID-19?”foi definido o objetivo: identificar quais as alterações que ocorreram na abordagem de enfermagem à pessoa em situação crítica no Serviço de Urgência e Unidade de Cuidados Intensivos após início da pandemia COVID-19.

MÉTODO

Foi efetuada uma scopingreview de acordo com a metodologia recomendada pelo JBI6, de forma a mapear a evidência científica existente relativaà abordagem à PSC em contexto COVID-19. Utilizamos a estratégia participants, concept e context (PCC), de acordo com a exigência da metodologia escolhida.   Os critérios de inclusão foram estudos em que, quanto ao tipo de população (P) abordem pessoas em situação crítica; quanto ao conceito (C), abranjam alterações na abordagem à pessoa em situação crítica; e quanto ao contexto (C) consideramos os estudos que incidiam sobre o serviço de urgência e a unidade de cuidados intensivos após início da pandemia COVID-19.

Foram incluímos todos os tipos de estudos primários e secundários, bem como guidelines.Foram admitidos como critérios de inclusão: PSC com idade superior a 18 anos (adultos), todas as pessoas em situação crítica que dão entrada no SU e em UCI, artigos com fulltextgratuito, publicados em língua portuguesa, inglesa e espanhola, com datas de publicação entre 2019 e 2021, visto ser este o intervalo de tempo desde a identificação da SARS-CoV-2 e o momento em que se implementaram as alterações nos referidos contextos.

Excluímos todos estudos que não se relacionassem com o objetivo de pesquisa e com a pergunta de partida, em que as pessoas em situação crítica tivessem idade inferior a 18 anos, e pessoas em situação crítica que não deram entrada no SU nem na UCI. Em relação aos procedimentos éticos, estes não se aplicam visto estarmos no âmbito de uma scopingreview.

A estratégia de pesquisa foi composta por 3 momentos: 1º Momento – pesquisa inicial nas bases de dadosMedline via PubMed, EBSCO Host, BioMed Central, ScienceDirect, BVS eScielo através da utilização de descritores MeSH e DeCS previamente validados; 2º Momento – segunda pesquisa usando linguagem natural; 3º Momento – terceirapesquisa incluindo literatura cinzenta no RCAAP. A pesquisa foi realizada entre os dias 11 e 21 de maio de 2021, a estratégiarespeitou os critérios de inclusão e exclusão anteriormente mencionadose são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1-Estratégia de pesquisa e limitadores nas bases de dados, 2021.

BASE DE DADOS: MEDLINE (via PubMed); RESULTADOS: 2520; LIMITADORES: Idioma: PT, ING, ESP/ free full text/ data de publicação (últimos 5 anos)/ faixaetária: Adult: 19+ years, Young Adult: 19-24 years, Adult: 19-44 years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Middle Aged: 45-64 years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years.
ESTRATÉGIA DE PESQUISA (12/05/2021)

BASE DE DADOS: EBSCO HOST; RESULTADOS: 180; LIMITADORES: Texto Integral/ Data de Publicação 2019-2021/ Analisado pelos Pares/ Idioma: PT, ING, ESP/ Faixas Etárias: AllAdult; EXPANSORES: Aplicar assuntos equivalentes
 ESTRATÉGIA DE PESQUISA (21/05/2021)

BASE DE DADOS: BIOMED CENTRAL; RESULTADOS: 1585; LIMITADORES: full texto; ESTRATÉGIA DE PESQUISA (19/05/2021)

BASE DE DADOS: SCIENCE DIRECT; RESULTADOS: 4726; LIMITADORES: Open access/ Ano de publicação: 2019-2021; ESTRATÉGIA DE PESQUISA (18/05/2021) e (19/05/2021)

BASE DE DADOS: BVS; RESULTADOS: 525; LIMITADORES: Texto completo/ Idioma: PT, ING, ESP/ Intervalo de ano de publicação: 2019-2021; ESTRATÉGIA DE PESQUISA (14/05/2021)

BASE DE DADOS: SCIELO; RESULTADOS: 8; LIMITADORES: Idioma: PT, ING; ESTRATÉGIA DE PESQUISA (18/05/2021)

BASE DE DADOS: RCAAP; RESULTADOS: 0; LIMITADORES: Idioma: Data: 2019 a 2021/ Idioma: PT, ING, ESP
 ESTRATÉGIA DE PESQUISA (11/05/2021)

Fonte: dados dos autores, 2021.

As referências obtidas foram geridas através de um software (Mendley), tendo sido removidos os duplicados. A seleção dos artigos foi realizada por três revisores, através da leitura do título e/ou resumo excluíram os registos que não abrangiam os critérios de inclusão.

Após a seleção por título e resumo, resultaram os artigos para leitura de texto integral, que foram analisados pelos mesmos revisores, resumindo e registando os dados recolhidos em fichas de evidência organizadas de acordo com os seguintes itens: desenho, participantes, intervenção e resultados. A realização destas fichas possibilitou a identificação dos artigos relevantes para a scopingreview, dado que ao compilar as informações foram ainda identificados artigos que apenas a leitura integral do texto permitiu constatar a presença de condições relacionadas com os critérios de exclusão

. A estratégia de pesquisa e as diferentes etapas de seleção, elegibilidade e inclusão dos artigos são apresentadas na Figura 1. 

Figura 1 – Fluxograma PRISMA7do processo de localização e seleção dos estudos, 2021.

Fonte: adaptado pelos autores, 2021.

RESULTADOS

A pesquisa inicial identificou 9544 estudos. Destes, 2310 foram excluídos por serem artigos duplicados; dos restantes 7234 estudos, 7227 foram excluídos após avaliação do título, do resumo, ou por não se encontrarem disponíveis; 3 dos restantes 7 artigos, foram excluídos por não cumprirem os critérios de inclusão após leitura integral do texto. No final, foram incluídos nesta revisão 4 estudos.Todos os estudos são de 2020, sendo que três deles são revisões de literatura narrativa, e um deles uma guideline.Asíntese dos resultados está apresentada na Tabela 2.

Tabela 2 –Estudos incluídos na revisão,2021.

 

Fonte: dados dos autores, 2021.

DISCUSSÃO

O objetivo desta scopingreview visa perceber quais as alterações que ocorreram na abordagem à PSC no SU e UCI após o início da pandemia COVID-19. Por forma a dar resposta a este objetivo, após análise, foram incluídos na revisão 4 artigos, todos publicados em 2020, o que se justifica pelo facto de ter sido neste ano que a WHO anunciou a COVID-19 como uma pandemia, sendo esta uma emergência de saúde pública que obrigou à adoção de procedimentos de forma a salvaguardar a segurança da saúde pública seguindo os mais elevados critérios científicos 8.

A analise dos artigos evidenciou que os enfermeiros tiveram de se adaptar à nova realidade de prestação de cuidados à PSC nomeadamente nos SU e nas UCI, estando perante doentes com sintomas graves e estatuto serológico incerto, sob critérios de triagem e encaminhamento em constante atualização. Foram desafiados a familiarizarem-se rapidamente com novos protocolos de atuação e a gerir o risco de contágio, muitas vezes com medidas de proteção insuficientes e passando horas com doentes em isolamentos rigorosos 9,10.

A recomendação de utilização de EPI para diminuição de risco de contágio dos profissionais é transversal a 3 dos estudos, nomeadamente11,12 sendo que nestes dois últimos é destacada a importância da criação de kits de EPI (que devem incluir luvas, toucas, protetores de calçado, viseiras ou óculos, batas e respiradores N95) disponibilizados nos carros de reanimação para realização de procedimentos de alto risco. Também, em Portugal quer nos SUs e nas UCIs foram implementadas estas medidas de prevenção.

Estas indicações vão de encontro às recomendações emitidas pelo Conselho Europeu de Ressuscitação13, uma vez que há um risco significativo de transmissão do vírus SARS-CoV-2 aos profissionais de saúde, pois estes prestam cuidados diretos a estes doentes, o que obriga a alterações em guidelines de abordagem à PSC. A proteção através de EPI passou a ser fundamental e o tempo despendido nos procedimentos de segurança passou a ser considerado parte do processo de reanimação; os EPI devem estar sempre disponíveis junto com o material de reanimação e devem ser sempre colocados antes do contato com o doente14.

Está também indicada a formação e treino da equipa multidisciplinar sobre colocação e remoção de EPI11,12 devendo a sua remoção ser observada por um elemento da equipa de forma a monitorizar possíveis quebras no controlo da infeção11,12.

Estas considerações sobre o tipo de EPI a utilizar na abordagem à PSC com suspeita ou infeção confirmada com COVID-19 constituem uma alteração aos procedimentos prévios à COVID-19. Segundo Luiet al.11 é apenas considerada a utilização de máscara, óculos e luvas na abordagem da via aérea.

Os doentes suspeitos ou com infeção confirmada devem estar sob monitorização e vigilância ainda mais controlada para se diminuir o risco de Paragem Cardiorrespiratória (PCR) e ser possível uma resposta mais rápida e eficaz14.

Para Kang et al. 15 autores de um dos estudos revistos, a utilização de estratégias como uma monitorização do status respiratório para identificação precoce de sinais de agravamento é um dos resultados apresentados. E segundo aWorldHealth Organization16 devem ainda ser implementados protocolos institucionais de triagem de doentes críticos suspeitos ou com infeção COVID-19, de forma a identificar adequadamente os que necessitam de abordagem em UCI.

Um dos pontos em que todos os artigos em revisão concordam é na abordagem da via aérea: priorização da entubação orotraqueal (EOT) precoce17 com sequência rápida17,18 com recurso à videolaringoscopia16–18, sendo que esta deve ser realizada pelo profissional mais experiente, para diminuir o número de tentativas e a probabilidade de aerossolização16,18; os procedimentos geradores de aerossóis, como por exemplo, manobras de via aérea avançada, aspiração de secreções e ventilação com pressão positiva devem ser realizados em quartos de pressão negativa18–20 e o número de profissionais nos mesmos deve ser limitado17–20 para proteger a equipa de possíveis contágios; o uso de insufladores manuais ou outros sistemas de ventilação abertos deve ser evitado, sempre que possível18–20 por potenciar o risco de transmissão viral; segundoSohet al., Cabriniet al.,Friedet al.17,18,20 deve ser utilizada máscara facial ou dispositivo supraglótico conectado a filtro, mas de acordo comFriedet al.20 na necessidade de ventilação contínua deve ser utilizado um dispositivo supraglótico bem adaptado ligado a um filtro apropriado, em vez da máscara facial, porque a utilização do primeiro reduz o risco de aerossóis.

É importante que a permeabilidade da via aérea seja assegurada, sendo a melhor forma a EOT: a mesma só deve ser tentada de imediato por profissionais treinados e com experiência21, o que vai de encontro com os estudos analisados. Diz também que se a mesma não for conseguida, é recomendada a manutenção da ventilação com máscara facial e insuflador manual21,22, sendo que estas guidelines são PósCOVID-19, evidenciam as alterações à abordagem da via aérea e ventilação recomendadas nos artigos desta revisão. 

Segundo o CER22 as evidências demonstram que as compressões torácicas e a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) têm o potencial de gerar aerossóis e não é aceitável que os profissionais se exponham ao risco de infeção.  No entanto, Brown et al.23 referem que a desfibrilhação bem como as compressões torácicas não são considerados procedimentos geradores de aerossóis, recomendando apenas compressões na RCP até que a EOT tenha ocorrido.

Vários autores12,15, recomendam a utilização de elétrodos multifunções em detrimento das pás para evitar o contacto direto do reanimador com o doente, enquanto que na RCP prévia à época Covid-19 era admitida tanto a utilização de pás bem como de elétrodos multifunções.24

Outra alteração identificada nos artigos de revisão é a limitação do uso de ventilação não invasiva (VNI) a quartos de pressão negativa pelo alto de risco de aerossolização num circuito aberto contínuo18–20, sendo que na era pré-COVID-19 a VNI deveria ser utilizada preferencialmente em UCI, mas também em unidades de cuidados intermédios e em enfermarias17.

Limitações da ScopingReview

Nesta revisão apenas foram incluídos artigos publicados em inglês, português e espanhol, assim como estudos que se encontravam disponíveis em texto integral. A inclusão destes poderia ter sido relevante para esta revisão.

CONCLUSÃO

O objetivo desta scopingreview foi perceber quais as alterações que ocorreram na abordagem à Pessoa em situação Crítica no serviço de urgência e na Unidade de Cuidados Intensivos após início da pandemia COVID-19. Neste sentido, foram identificados quatro estudos, três deles revisões de literatura narrativa e um em forma de guideline. Todos os estudos traçavam recomendações para a abordagem a doentes com suspeita ou diagnóstico confirmado de COVID-19.

A realização desta scopingreviewpermite-nos concluir, em concordância com o descrito acima, que em contexto de pandemia COVID-19 na abordagem à Pessoa em situação Crítica, deve ser priorizada a segurança dos profissionais de saúde em detrimento do início da Reanimação Cardiopulmonar, que é assegurada pelo uso de Equipamentos de Proteção Individualaquando de  procedimentos geradores de aerossóis, também estas intervenções devem ser realizadas em quartos de pressão negativa, com limitação do número de profissionais presentes de forma a diminuir o risco de contágio. Isto traduz uma alteração na abordagem à Pessoa em situação Crítica na medida em que, anteriormente em situações de PCR ou peri-paragem, a ênfase era dada ao início precoce das manobras de reanimação.

Outras alterações que devem ser mencionadas relacionam-se com: o uso de VNI, preferencialmente em quartos de pressão negativa, para minimizar o risco de infeção; e a não utilização de insufladores manuais; a EOT precoce e de sequência rápida adjuvada por medicamentos inibidores da tosse para diminuir a aerossolização, com recurso à videolaringoscopia.

Em suma, podemos considerar que a pandemia obrigou a implementar alterações na abordagem à PSC, mais evidentes nas intervenções relacionadas com via aérea e ventilação dando um enfoque especial na utilização de EPI específico. Este trabalhou teve como limitação a situação da pandemia COVID-19 ainda ser recente e por isso existir escassez de literatura em relação a este assunto. O que despertou em nos um interesse para no futuro aprofundar pesquisa sobre o COVID-19, nomeadamente em contextos de intervenção na Pessoa em Situação Crítica.

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