PRÁTICAS CLÍNICAS APLICADAS A PACIENTES COM INFARTO DO MIOCÁRDIO SEM OBSTRUÇÃO DE ARTÉRIA CORONÁRIA (MINOCA)

PRÁTICAS CLÍNICAS APLICADAS A PACIENTES COM INFARTO DO MIOCÁRDIO SEM OBSTRUÇÃO DE ARTÉRIA CORONÁRIA (MINOCA)

CLINICAL PRACTICES APPLIED TO PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION NON-OBSTRUCTION CORONARY ARTERIES (MINOCA)

PRÁCTICAS CLÍNICAS APLICADAS A PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO SIN OBSTRUCCIÓN ARTERIA CORONARIA (MINOCA)

Priscila Hoffmann Soares.Residente de Enfermagem em Saúde Cardio-vascular pelo Hospital das Clínicas da Universi-dade Federal de Minas Gerais. ORCID: 0009-0007-3716-5764

Karla Cordeiro Gonçalves.Doutoranda em Enfermagem pela Universida-de Federal de Minas Gerais. ORCID: 0000-0002-5123-9308

Leandra Delfim do Nascimento.Jéferson Valente Vieira.Mestranda em Terapia Intensiva pelo Centro de Ensino em Saúde Ltda. ORCID: 0009-0009-1557-7826

Salete Maria de Fatima Silqueira.Maria Fernanda Silveira Scarcella.Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo. ORCID: 0000-0002-4248-7107

Jéferson Valente Vieira. Mestrando em Enfermagem Assistencial pela Universidade Federal Fluminense.ORCID: 0009-0008-7813-7935

Maria Fernanda Silveira Scarcella.Doutoranda em Ciências da Saúde pela Uni-versidade Estadual de Montes Claros.ORCID: 0000-0002-3319-1646

Autor correspondente: Karla Cordeiro Gonçalves.Doutoranda em Enfermagem pela Universida-de Federal de Minas Gerais. E-mail: karla.cges@gmail.com

RESUMO

Objetivo: Identificar práticas clínicas com resultados favoráveis aos pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio sem obstrução de artéria coronária. Método: Revisão integrativa da literatura pela base de dados National Library of Medicine e Biblioteca Virtual de Saúde de estudos publicados entre 2018 e 2022. Resultados:87,5% dos estudos encontrados destacaram estratégias farmacológicas e destes, 62,5% citaram o uso da dupla antiagregaçãoplaquetária como mais utilizada, apesar de nenhum estudo evidenciar benefícios. Os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona comprovaram benefícios em três estudos. 75% dos artigos apontaram que esse grupo de pacientes recebem menos medicamentos preventivos comparados aos pacientes com infarto por obstrução coronariana. Outros seis estudos, revelaram condução clínica variável desses pacientes. Conclusão: O uso de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona deve ser considerado por ser a única medicação com redução da mortalidade evidenciada. São necessários estudos maiores para orientar com mais segurança à condução do infarto do miocárdio sem obstrução de coronária.

DESCRITORES: Infarto do miocárdio sem obstrução de artéria coronária; Terapêuticas; Tratamento; Tomada de decisão clínica

ABSTRACT

Objective: To identify clinical practices with favorable results for patients diagnosed with acute myocardial infarction without coronary artery obstruction. Method: Integrative literature review using the National Library of Medicine and Virtual Health Library databases of studies published between 2018 and 2022. Results: 87.5% of the studies found highlighted pharmacological strategies and of these, 62.5% cited the use of dual antiplatelet therapy as the most used, despite no study showing benefits. Inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system have shown benefits in three studies. 75% of the articles pointed out that this group of patients receive less preventive medication compared to patients with infarction due to coronary obstruction. Another six studies revealed variable clinical management of these patients. Conclusion: The use of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors should be considered as it is the only medication with proven reduction in mortality. Larger studies are needed to guide with more safety the management of myocardial infarction without coronary obstruction.

 RESUMEN

Objetivo: Identificar prácticas clínicas con resultados favorables para pacientes con diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin obstrucción arterial coronaria. Método: revisión integrativa de la literatura utilizando las bases de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina y la Biblioteca Virtual en Salud de estudios publicados entre 2018 y 2022. Resultados: el 87,5% de los estudios encontrados destacaron estrategias farmacológicas y de estos, el 62,5% citó el uso de la terapia antiplaquetaria dual como el más utilizados, a pesar de que ningún estudio muestra beneficios. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona han mostrado beneficios en tres estudios. El 75% de los artículos señalaron que este grupo de pacientes recibe menos medicación preventiva en comparación con los pacientes con infarto por obstrucción coronaria. Otros seis estudios revelaron un manejo clínico variable de estos pacientes. Conclusión: Se debe considerar el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, ya que es el único medicamento con reducción comprobada de la mortalidad. Son necesarios estudios más amplios que orienten con mayor seguridad el manejo del infarto de miocardio sin obstrucción coronaria.

Recebido: 28/03/2023

Aprovado: 17/04/2023

INTRODUÇÃO 

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é definido como a morte de células miocárdicas devido à isquemia prolongada. Para identificar a isquemia do músculo miocárdico, avalia-se a elevação da troponina, que é uma enzima que possui uma especificidade maior em relação ao músculo cardíaco. (1)

 A quarta definição universal de infarto do miocárdio de 2018 da Sociedade de Cardiologia Europeia (ESC) definiu o infarto agudo do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas (MyocardialInfarction Non ObstructionCoronaryArteries - MINOCA).(2) Para o seu diagnóstico, é necessário que o paciente apresente os critérios clínicos para infarto do miocárdio, além de não constatar nenhuma obstrução maior ou igual a 50% da luz de uma artéria epicárdica observada na angiografia coronária. O MINOCA é um diagnóstico inicial que possui várias possibilidades etiológicas. As principais podem ser divididas entre causas isquêmicas e não isquêmicas. (1,2,3)

No que se refere às suas características epidemiológicas, são observadas divergências daquelas encontradas no IAM por obstrução aterosclerótica. Observou-se um acometimento maior em pessoas do sexo feminino, não brancas e mais jovens, com menos de 55 anos.(4) 

É observado que pacientes com MINOCA representam um grande desafio terapêutico, sendo seu manejo embasado em evidências ainda limitadas. Acreditava-se que os pacientes apresentavam prognóstico benigno, porém, estudos realizados com pacientes que tinham infarto sem obstrução coronariana significativa, identificaram risco aumentado de morte e de novos eventos adversos cardiovasculares maiores (MACE).(2,5-8)

Uma vez que há diversas possibilidades de mecanismos fisiopatológicos causadores dessa síndrome, não é certo que a prevenção secundária clássica e a estratégia de tratamento utilizada para IAM com obstrução coronariana seja ideal para todos os pacientes com MINOCA.(9)

Considerando a complexidade na identificação etiológica e a limitação de consensos em relação aos métodos diagnósticos e tratamento ideal, a condução clínica desses pacientes ainda é um tema não resolvido.(10) Diante desses fatos, faz-se necessário que profissionais da saúde se mantenham atualizados em relação às estratégias terapêuticas que têm apresentado melhores resultados. Este estudo se propõe a investigar tais estratégias, tendo como pergunta norteadora “quais os diferenciais nas práticas clínicas aplicadas a pacientes com diagnóstico de infarto sem lesões coronarianas significativas – MINOCA?”   

MÉTODO

Foi realizada uma revisão integrativa da literatura em que a primeira etapa foi a elaboração da pergunta norteadora segundo a estratégica PICO(12), a segunda consistiu na pesquisa ou amostragem da literatura nas bases de dados, a terceira, a coleta dos artigos, a quarta, análise crítica dos artigos incluídos, a quinta, discussão dos resultados e, por fim, a sexta etapa, que foi a apresentação da revisão integrativa.(11)

A pesquisa foi realizada a partir da base de dados National Library of Medicine (Pubmed) e das bases Literatura Latino-Americana de Ciências da Saúde (LILACS) e Scienti-ficElectronic Library Online (SciELO) a partir da metabase Biblioteca Virtual de Saúde (BVS).  

Os termos controlados (descritores DeCS/MeSH) e termos livres (palavras-chave) selecionados para busca foram “MINOCA", "MyocardialInfarctionwith non obstructiveCoronaryArteries”, “Therapeutics”, “Treatment” e “ClinicalDecision-Making". A estratégia de busca foi elaborada com a utilização dos operadores booleanos OR e AND.  

Os critérios de inclusão adotados foram: estudos primários nos idiomas inglês, espanhol e português, publicados nos anos de 2018 a 2022 e disponíveis na íntegra. Os critérios de exclusão foram estudos duplicados, aqueles que não atendiam ao objetivo principal da revisão, além de estudos ainda em andamento.

Os artigos selecionados e o Qualis/CAPES dos trabalhos estão expostos na tabela 1. O Qualis/CAPES(13) se trata de um índice de avaliação de produção científica utilizado no Brasil, listados de A1 (maior relevância) até C (baixa relevância). O trajeto dos achados está exposto no fluxograma da Figura 01.

Figura 01- Fluxograma da seleção dos artigos nas bases de dados no período de julho a novembro de 2022.

 

Fonte: Dados da pesquisa, 2022.

RESULTADOS

A amostra deste estudo foi composta por 8 artigos conforme apresentado na Tabela 01.

Tabela 01- Amostra de artigos selecionados após análise do texto na íntegra, realizada no período de setembro a novembro de 2022

 

 

 

 

Fonte: Dados da pesquisa, 2022.

Conforme os achados, 87,5% (n=7) dos estudos abordaram estratégias terapêuticas farmacológicas,(14-17,19-21) apenas um estudo abordou estratégia de diagnóstico de causa adjacente(18) e não houve estudos que abordassem estratégias não medicamentosas para pacientes após diagnóstico de MINOCA.

Todos os estudos, utilizaram o mesmo critério para diagnóstico de MINOCA, como instituído na quarta definição de infarto da ESC.(1). A taxa média de pacientes com MINOCA nos estudos foi de 12,39%, apresentando uma grande variabilidade a depender da população selecionada.

Em relação à estratégia terapêutica, cinco estudos (62,5%) citaram o uso da dupla antiagregaçãoplaquetária (DAPT) como a mais utilizada em pacientes com diagnóstico de MINOCA,(14-17,20) um desses estudos apontou que subgrupos do MINOCA mais propensos a desenvolvimento de trombos recebem mais DAPT dentre os demais.(16) Em contrapartida, nenhum estudo aponta a DAPT como comprovadamente benéfica para pacientes com MINOCA.

Por outro lado, o uso de inibidores do sistema renina-angiotensina–aldosterona (SRAA) foi comprovado como benéfico em três estudos (37,5%),(15,19,21) um estudo obteve evidência de que os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são a melhor opção em comparação aos bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA), por reduzir reincidência de infarto, salvo contraindicações.(19) Além disso, 62,5% (n=5) dos estudos selecionados fazem citação aos inibidores de SRAA como estratégia terapêutica favorável para MINOCA.(14-16,19,21)

 Apesar disso, 75% (n=6) dos artigos mostraram que pacientes com MINOCA recebiam menos medicamentos preventivos em relação a pacientes com infarto por obstrução coronariana. (14-17,20,21) Ainda nesse contexto, seis estudos, afirmaram que há variabilidade na condução clínica desses pacientes.(14-20,21)

Ademais, foi possível verificar em 37,5% (n=3) dos estudos, alta incidência de pacientes que receberam alta hospitalar sem elucidação da causa adjacente da MINOCA.(14,16,20) Também foi exposto por 75% (n=6) dos artigos, que pacientes com MINOCA podem apresentar desfechos clínicos desfavoráveis, com eventos cardiovasculares maiores que incluem mortalidade por todas as causas, morte cardíaca, acidente vascular encefálico e reinfarto do miocárdio.(14-17,21,22) Por fim, 87,5% (n=7) dos estudos afirmaram que são necessários estudos maiores para que a condução dos pacientes com MINOCA seja mais homogênea e efetiva. (14-17,19-21)

DISCUSSÃO

Nesta revisão, a incidência de MINOCA em comparação ao IAM por obstrução arterial teve grande variabilidade, entre 2,94% (15) a 56,48%. (17)  Estudos anteriores já demonstravam incidências divergentes. (1,2) Observou-se também que, em pesquisas onde o cateterismo cardíaco era mais frequente e a população incluída era mais jovem, as taxas de MINOCA eram maiores. (14,16,18) No estudo com maior incidência, dentre os indivíduos participantes, a população era composta apenas por mulheres. (18)

A impressão inicial em estudos envolvendo MINOCA era que os indivíduos possuíam prognóstico benigno.(6) Constatou-se que esses pacientes podem apresentar eventos cardíacos maiores em proporções parecidas às dos pacientes com IAM por obstrução de coronária, podendo vir a desenvolver também insuficiência cardíaca, choque cardiogênico, parada cardíaca e até morte. (14,15,19)

Também foi identificado que há uma grande heterogeneidade no manejo clínico desses pacientes. (15-17,21)Foi observado que muitos casos de MINOCA recebem prevenção com DAPT em menor frequência que os pacientes com IAM com obstrução coronariana. Os pacientes de subgrupos classificados como mais propensos a eventos trombóticos são os que mais recebem DAPT no MINOCA, uma vez que os profissionais consideram que a ação antiagreganteplaquetária pode ser benéfica para esse subgrupo, mas, ainda assim a indicação desses agentes em pacientes com MINOCA não é concreta.(17) Diante disso, um estudo revelou que os inibidores de P2Y12 demonstraram resultados semelhantes em pacientes que utilizaram Ticagrelor e Clopidogrel em relação ao prognóstico e eventos hemorrágicos, portanto não há predileção específica entre eles no MINOCA inicialmente.(20)

Ainda em relação à estratégia farmacológica, no estudo SWEDEHEART REGISTRY (2019) (2)indicou efeitos benéficos a longo prazo do tratamento com estatinas e inibidores da SRAA em pacientes com MINOCA, bem como uma tendência a um efeito positivo do tratamento com betabloqueadores e um efeito neutro da DAPT. (2)Neste trabalho foi identificado que os inibidores do SRAA foram a única classe medicamentosa que reduziu taxa de mortalidade nesses pacientes,(15) sendo o IECA mais indicado por também reduzir risco de IAM recorrente, devendo ser considerado como o primeiro na linha de tratamento.(19)

Este trabalho apresentou limitações importantes. Existem poucos estudos originais sobre a condução terapêutica do MINOCA, o que resultou em uma amostra pequena. Os estudos encontrados foram, em sua maioria, observacionais e não randomizados, o que permite considerar a chance de vieses em seus resultados. Não foi possível identificar evidências claras ou padronizadas quanto às estratégias terapêuticas para o MINOCA, o que confirma a necessidade da execução de pesquisas com populações maiores. Não foram encontrados estudos que abordem outros métodos terapêuticos não medicamentosos e cuidados multiprofissional para esse grupo de pacientes.

CONCLUSÃO

A condução clínica de pacientes diagnosticados com MINOCA ainda é heterogênea, com tendência à utilização de estratégias padronizadas para casos de IAM com obstrução coronariana, mesmo sem evidências científicas.Observou-se que em comparação aos pacientes com IAM por obstrução de artéria coronária, indivíduos com MINOCA podem ser subtratados e recebem menos medicação preventiva. O uso de inibidores da SRAA, deve ser considerado por ser a única medicação com redução da mortalidade evidenciada em estudos, principalmente o IECA, devido à redução dereincidência de infarto agudo do miocárdio.A ausência de estudos que abordem estratégias não farmacológicas e multiprofissionais favoráveis ao MINOCA indica uma lacuna importante a ser explorada. São necessários estudos maiores, randomizados e multicêntricos, para orientar com mais segurança a condução do MINOCA.

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