HEMORRAGIA PÓS-PARTO: PERFIL MATERNO, ETIOLOGIAS E INTERVENÇÕES EM UM CENTRO DE PARTO NORMAL
POSTPARTUM HEMORRHAGE: MATERNAL PROFILE, ETIOLOGIES, AND INTERVENTIONS IN A NORMAL BIRTH CENTER
HEMORRAGIA POSPARTO: PERFIL MATERNO, ETIOLOGÍAS E INTERVENCIONES EN UN CENTRO DE PARTOS NORMALES
Marina Costa Tolentino Ferreira. Residente de Enfermagem do Programa de Residência de Enfermagem Obstétrica da Escola de Saúde Pública do Distrito Federal - ESP/DF. Brasília (DF), ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8874-5549, http://lattes.cnpq.br/7404011397209120
Hygor Alessandro Firme Elias. Enfermeiro Obstetra, Mestre em Enfermagem, Tutor do Programa de Residência de Enfermagem Obstétrica da Escola de Saúde Pública do Distrito Federal - ESP/DF. Brasília (DF), ORCID: 0000-0002-4285-902X, http://lattes.cnpq.br/6920070970758963
Kelly da Silva Cavalcante Ribeiro. Enfermeira Obstetra, Mestre em Ciências da Saúde, Coordenadora da Residência de Enfermagem Obstétrica da Escola de Saúde Pública do Distrito Federal - ESP/DF. Brasília (DF) ,ORCID:0000-0001-9882-9455, http://lattes.cnpq.br/3516187187711770
RESUMO
OBJETIVO: Avaliar fatores clínicos, obstétricos e assistenciais associados à ocorrência de hemorragia pós-parto (HPP) em mulheres atendidas na Casa de Parto de São Sebastião (CPSS). MÉTODO: Estudo observacional, retrospectivo e quantitativo, baseado na análise de 109 prontuários de atendimentos realizados entre 2020 e 2024. RESULTADO: As participantes apresentaram idade média de 26 anos, predomínio de união estável e escolaridade de ensino médio completo, além de alta conformidade aos critérios de admissão. A atonia uterina foi a principal etiologia da HPP, e a maioria dos casos foi manejada no próprio serviço, com baixa taxa de remoção. CONCLUSÃO: Os resultados indicam elevada capacidade resolutiva e segurança do modelo assistencial, ressaltando a necessidade de estudos prospectivos com amostras ampliadas.
DESCRITORES: Parto Humanizado; Centros de Assistência à Gravidez e ao Parto; Hemorragia pós-parto; Parto normal.
INTRODUÇÃO
A hemorragia pós-parto (HPP) é caracterizada por perda sanguínea ≥300 mL associada à instabilidade hemodinâmica ou ≥500 mL nas primeiras 24 horas após o parto, constituindo uma das principais emergências obstétricas e a principal causa de morte materna no mundo1, 19. Trata-se de um evento grave, que pode exigir transfusão sanguínea, intervenções cirúrgicas ou levar ao óbito materno, mesmo em serviços destinados a gestantes de risco habitual, como os Centros de Parto Normal (CPN).
As principais causas da HPP incluem atonia uterina, retenção de restos placentários, acretismo placentário, lacerações e hematomas do canal de parto, inversão uterina e distúrbios de coagulação congênitos ou adquiridos2. Cerca de 70% dos casos são atribuídos à atonia uterina, justificando a adoção do manejo ativo do terceiro estágio do trabalho de parto, com uso profilático de ocitocina e tração controlada do cordão umbilical3-8, embora sua aplicação rotineira em mulheres de baixo risco ainda seja controversa9. Na ausência de atonia, deve-se investigar trauma do canal de parto10.
A identificação da HPP baseia-se majoritariamente na estimativa visual da perda sanguínea, método impreciso, mas amplamente utilizado, exigindo vigilância contínua e início imediato do manejo conforme a causa presumida3,8. Nos CPN, episódios de HPP podem demandar transferência para serviços de atenção terciária para garantir suporte avançado.
Os CPN, integrados à Rede Cegonha, oferecem cuidado liderado por enfermeiras obstetras, modelo associado à redução de intervenções obstétricas, menores taxas de cesariana e melhores desfechos maternos e neonatais, incluindo menor incidência de HPP11-13. Nesse contexto, o estudo objetivou avaliar fatores clínicos, obstétricos e assistenciais relacionados à ocorrência de HPP em mulheres atendidas na Casa de Parto de São Sebastião, considerando o protocolo assistencial e evolução clínica das pacientes.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo e quantitativo, estruturado conforme recomendações do checklist STROBE. O estudo foi realizado na Casa de Parto de São Sebastião, um centro de parto normal peri-hospitalar localizado no Distrito Federal. O período de coleta de dados compreendeu os anos entre 2020 e 2024. A amostra incluiu 109 prontuários de mulheres que apresentaram hemorragia pós-parto (HPP) e que foram admitidas na Casa de paro de São Sebastião. Foram incluídos prontuários de pacientes que passaram pelo manejo da HPP, independente de estarem ou não dentro dos critérios de admissão do protocolo institucional, e excluídos registros incompletos. A seleção dos sujeitos foi feita de forma censitária, incluindo todos os prontuários elegíveis disponíveis no período estudado.
As variáveis do estudo compreenderam aspectos sociodemográficos, obstétricos, etiológicos e assistenciais, incluindo idade, paridade, causa da HPP, intervenções terapêuticas realizadas em conformidade com o protocolo institucional. Os dados foram extraídos diretamente dos registros clínicos institucionais e organizados em um banco de dados estruturado. O instrumento de coleta contemplou todos os itens relevantes à HPP, permitindo análise detalhada do contexto clínico e assistencial, bem como das condutas adotadas frente às intercorrências.
Para a análise estatística, empregou-se estatística descritiva — frequências absolutas e relativas, média, mediana, desvio padrão, variância, intervalos de confiança de 95%, assimetria e curtose — para caracterização da amostra. A distribuição das variáveis contínuas foi avaliada pelos testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. A associação entre variáveis categóricas, como etiologia da HPP e intervenções adotadas, foi analisada pelo teste do qui-quadrado de Pearson ou pelo Teste Exato de Fisher, quando apropriado, garantindo robustez frente a subgrupos pequenos. Todas as análises foram realizadas no software IBM SPSS Statistics. As participantes foram esclarecidas sobre objetivos, riscos, benefícios e direitos, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), garantindo anonimato e liberdade de desistir a qualquer momento. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, parecer nº 7.345.217, e registrado no CAAE nº 83884524.0.0000.5553.
RESULTADOS
Entre 2020 e 2024, foram realizados 2.110 partos na Casa de Parto de São Sebastião (CPSS), dos quais 109 evoluíram com hemorragia pós-parto, correspondendo a 5,17% dos casos, sem ocorrência de morte materna.
A análise sociodemográfica e obstétrica das 109 participantes indicou idade média de 26 anos (DP = 6,2), variando entre 16 e 41 anos. Predominaram mulheres em união estável (45,0%), seguidas por solteiras (33,9%) e casadas (21,1%). Quanto à escolaridade, a maior proporção tinha ensino médio completo (40,4%), enquanto aquelas que tinham nível superior foram menos frequentes. A maioria exercia ocupações diversas (66,1%), e 33,9% eram donas de casa. Todas as participantes realizaram acompanhamento pré-natal, e 85,3% atendiam aos critérios de admissão do protocolo institucional da unidade, conforme Tabela 1.
Tabela 1. Perfil sociodemográfico e acompanhamento pré-natal.
Variável | n | % |
Idade (anos) | ||
Média ± DP | 26,0 ± 6,2 | - |
Mín–Máx | 16–41 | - |
Estado civil | ||
União estável | 49 | 45,0 |
Solteira | 37 | 33,9 |
Casada | 23 | 21,1 |
Escolaridade | ||
Sem escolaridade | 1 | 0,9 |
Ensino fundamental I | 1 | 0,9 |
Ensino fundamental II | 16 | 14,7 |
Ensino médio incompleto | 23 | 21,1 |
Ensino médio completo | 44 | 40,4 |
Ensino superior incompleto | 5 | 4,6 |
Ensino superior completo | 13 | 11,9 |
Ocupação | ||
Dona de casa | 37 | 33,9 |
Outras ocupações* | 72 | 66,1 |
Acompanhamento pré-natal | ||
Sim | 109 | 100,0 |
Número de consultas pré-natais | ||
≤ 6 consultas | 0 | 0 |
7–9 consultas | 0 | 0 |
≥ 10 consultas | 0 | 0 |
Atende ao protocolo | ||
Sim | 93 | 85,3 |
Não | 16 | 14,7 |
*Inclui atividades informais, prestação de serviços, comércio, setor público e privado.
DP: desvio-padrão; Mín–Máx: mínimo–máximo.
Fonte: autoria própria (2025)
Entre as 109 mulheres avaliadas, a atonia uterina foi a principal causa de hemorragia pós-parto, responsável por 96,3% dos casos (n=105), seguida por retenção de restos ovulares com 2,8% (n=3) e laceração com 0,9% (n=1). Quanto ao desfecho assistencial, 96,3% das pacientes (n=105) foram manejadas integralmente na unidade, enquanto 3,7% (n=4) necessitaram de remoção para serviços de maior complexidade, devido à gravidade do quadro, conforme Tabela 2.
Tabela 2. Distribuição das causas da hemorragia pós-parto e necessidade de remoção
Variável | Categoria | Frequência (n) | Percentual (%) |
Causa da HPP | Atonia uterina | 105 | 96,3 % |
Retenção de restos ovulares | 3 | 2,8 % | |
Laceração | 1 | 0,9 % | |
Remoção por HPP | Sim | 4 | 3,7 % |
Não | 105 | 96,3 % |
Fonte: autoria própria (2025)
Para avaliar a relação entre a causa da hemorragia pós-parto e as intervenções adotadas (Tabela 3), foram realizados testes de associação utilizando o qui-quadrado de Pearson e, quando as frequências esperadas foram insuficientes, o Teste Exato de Fisher. Os valores de p obtidos (0,701; 1,000; 0,569; 0,981) indicam ausência de associação estatisticamente significativa entre os diferentes grupos etiológicos e as condutas terapêuticas analisadas. Esses resultados sugerem que a distribuição das intervenções foi semelhante independentemente da causa da hemorragia, indicando consistência na abordagem clínica adotada.
Tabela 3. Associação entre a causa e resolução da hemorragia
Causa/conduta adotada | Ocitocina | Metilergometrina | Massagem bimanual | Ácido tranexâmico | Misoprostol | Sem informação | Total | |
Atonia | (n) | 33 | 59 | 1 | 8 | 1 | 3 | 105 |
% | 31,4% | 56,2% | 1,0% | 7,6% | 1,0% | 2,9% | 100,0% | |
Retenção | (n) | 2 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 3 |
% | 66,7% | 0,0% | 0,0% | 33,3% | 0,0% | 0,0% | 100,0% | |
Laceração | (n) | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
% | 0,0% | 100,0% | 0,0% | 0,0% | 0,0% | 0,0% | 100,0% | |
Total | (n) | 35 | 60 | 1 | 9 | 1 | 3 | 109 |
% | 32,1% | 55,0% | 0,9% | 8,3% | 0,9% | 2,8% | 100,0% | |
Testes qui-quadrado | ||||||||
Valor | df | Significância Sig. (2 lados) | Sig exata (2 lados) | |||||
Qui-quadrado de Pearson | 6,105ᵃ | 10 | 0,806 | 0,309 | ||||
Razão de verossimilhança | 7,007 | 10 | 0,725 | 0,258 | ||||
Teste Exato de Fischer | 19,196 | 0,250 | ||||||
N de Casos Válidos | 109 | |||||||
a. 15 células (83,3%) esperavam uma contagem menor que 5. A contagem mínima esperada é 0,01. |
Fonte: autoria própria (2025)
A tabela 4 descreve a análise comparativa entre a causa da HPP e as variáveis maternas contínuas, especificamente idade e paridade, utilizando estatísticas descritivas (média, mediana, variância, desvio-padrão, intervalo de confiança de 95%, assimetria e curtose) associadas ao teste de normalidade de Lilliefors para verificar a adequação distributiva dos dados. Nos casos de atonia uterina, observou-se idade média de 26 anos (DP = 6,23), com leve assimetria e amplitude entre 16 e 41 anos, enquanto o grupo de retenção de restos ovulares apresentou média inferior e variabilidade ampliada, consequência direta do tamanho amostral reduzido.
Tabela 4. Idade e paridade das pacientes segundo a causa da hemorragia pós-parto e testes de normalidade
Causa | n | Idade (anos) média ± DP | Mediana (mín–máx) | Paridade média ± DP | Mediana (mín–máx) |
Atonia | 105 | 26,0 ± 6,2 | 25 (16–41) | 1,0 ± 1,3 | 1 (0–8) |
Retenção | 3 | 24,0 ± 3,6 | 25 (20–27) | 2,7 ± 1,5 | 3 (1–4) |
Laceração* | 1 | — | — | — | — |
DP: desvio padrão
* Não apresentada análise descritiva para laceração devido ao número insuficiente de casos (n = 1).
Fonte: autoria própria (2025)
DISCUSSÃO
O perfil materno identificado — predominantemente jovem, com elevada adesão ao pré-natal e ampla conformidade com os critérios de admissão — é compatível com o modelo assistencial dos Centros de Parto Normal (CPN) e reflete adequada seleção das usuárias, bem como organização eficiente do cuidado. O acompanhamento pré-natal adequado é reconhecido como fator protetor para desfechos maternos adversos20, permitindo a identificação precoce de condições clínicas que contraindicam o parto em unidades extra-hospitalares14-16. Mesmo assim, a hemorragia pós-parto (HPP) permanece frequente e imprevisível, podendo ocorrer na ausência de fatores de risco previamente identificáveis.
A atonia uterina constituiu a principal etiologia da HPP no estudo, alinhando-se à literatura internacional, que indica sua participação em 70% a 80% dos casos2. A elevada prevalência reforça a importância da vigilância ativa do tônus uterino no pós-parto imediato, especialmente em contextos como os CPN, onde a assistência é centrada na fisiologia, mas exige prontidão para reconhecer e intervir rapidamente em complicações. A falha na contração uterina compromete o mecanismo fisiológico de hemostasia placentária, tornando essencial o manejo oportuno para prevenir evolução para quadros graves.
A baixa taxa de remoção observada indica que a maioria dos episódios de HPP foi resolvida no próprio serviço, sugerindo elevada capacidade resolutiva do CPN, compatível com taxas de outros centros, geralmente inferiores a 5%17. A necessidade de transferência é frequentemente utilizada como indicador indireto de gravidade clínica e efetividade do manejo inicial18. Taxas reduzidas de remoção, associadas a critérios rigorosos de admissão e protocolos bem estabelecidos, refletem segurança assistencial, preparo das equipes e aplicação criteriosa do protocolo de elegibilidade, que minimiza a admissão de gestantes com fatores de maior risco para HPP.
A ausência de associação significativa entre as etiologias da HPP e as intervenções adotadas sugere que o manejo clínico seguiu protocolos padronizados, priorizando medidas universais de controle do sangramento antes da confirmação etiológica1. Igualmente, idade e paridade não apresentaram influência relevante sobre os grupos etiológicos, corroborando evidências de que a HPP pode ocorrer de forma imprevisível, inclusive em mulheres jovens e sem fatores clássicos de risco14. Esses achados reforçam a necessidade de vigilância universal no pós-parto imediato e de preparo contínuo das equipes para resposta rápida a emergências obstétricas.
CONCLUSÃO
Em síntese, este estudo evidencia que os Centros de Parto Normal, quando sustentados por critérios rigorosos de elegibilidade, protocolos assistenciais bem definidos e equipes devidamente qualificadas, constituem um modelo seguro e eficaz para a assistência a gestantes de risco habitual, inclusive no manejo de intercorrências como a hemorragia pós-parto (HPP). A natureza imprevisível da HPP reafirma a necessidade de vigilância contínua e intervenções precoces no pós-parto imediato, especialmente diante da predominância da atonia uterina como mecanismo fisiopatológico central. A baixa taxa de remoção observada na Casa de Parto de São Sebastião demonstra elevada capacidade resolutiva, coerente com diretrizes baseadas em evidências, enquanto a atuação das enfermeiras obstetras, orientada por práticas fisiológicas e cuidado contínuo, reforça o papel estratégico dos CPN na promoção da segurança materna e na qualificação da experiência do parto, consolidando-os como elementos fundamentais das redes de atenção obstétrica.
REFERÊNCIAS
Ética em pesquisa
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS).
Financiamento
Não houve financiamento para realização do estudo.
Declaração de conflito de interesses
Declaro(amos) que não há conflito de interesses neste artigo.