AVALIAÇÃO DA QUALIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: Revisão integrativa da literatura
QUALITY ASSESSMENT IN PRIMARY HEALTH CARE SERVICES: An Integrative Literature Review
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: Revisión Integrativa de la Literatura
RESUMO
A avaliação da qualidade na atenção primária à saúde é essencial para fortalecer o Sistema Único de Saúde (SUS) e orientar a reorganização dos serviços, garantindo acesso, integralidade e equidade. Este estudo teve como objetivo analisar as principais abordagens, desafios e potencialidades da avaliação da qualidade na atenção primária, a partir de uma revisão integrativa da literatura. Foram realizadas buscas nas bases SciELO, PubMed, LILACS e Google Scholar, com descritores relacionados a “avaliação”, “qualidade”, “atenção primária” e “SUS”, incluindo estudos publicados entre 2015 e 2025 nos idiomas português, inglês e espanhol. Após a triagem de 727 estudos identificados, 13 foram incluídos na análise. Os resultados evidenciaram a diversidade de instrumentos e frameworks disponíveis, predominando indicadores de processo e estruturais, mas apontaram fragilidades como a baixa integração dos resultados ao planejamento dos serviços, desigualdades regionais e pouca participação de profissionais e usuários nos processos avaliativos. Estudos nacionais destacaram a necessidade de engajamento das equipes e fortalecimento de práticas participativas, enquanto pesquisas internacionais enfatizaram a padronização de indicadores e adaptação das estratégias ao contexto local. Conclui-se que a avaliação deve transcender seu caráter burocrático, tornando-se uma prática política, participativa e crítica, capaz de subsidiar decisões e promover melhorias contínuas na atenção primária.
Descritores: Avaliação em Saúde. Atenção Primária à Saúde. Qualidade dos Serviços de Saúde. Sistema Único de Saúde.
ABSTRACT
Quality assessment in primary health care is essential to strengthen Brazil’s Unified Health System (SUS) and guide the reorganization of services, ensuring access, comprehensiveness, and equity. This study aimed to analyze the main approaches, challenges, and potentialities of quality assessment in primary care through an integrative literature review. Searches were conducted in the SciELO, PubMed, LILACS, and Google Scholar databases using descriptors related to “assessment,” “quality,” “primary care,” and “SUS,” including studies published between 2015 and 2025 in Portuguese, English, and Spanish. After screening 727 identified studies, 13 were included in the analysis. The results highlighted the diversity of instruments and frameworks available, with a predominance of process and structural indicators, but pointed out weaknesses such as low integration of results into service planning, regional inequalities, and limited participation of professionals and users in evaluation processes. National studies emphasized the need for team engagement and the strengthening of participatory practices, while international research stressed the standardization of indicators and the adaptation of strategies to local contexts. It is concluded that evaluation should transcend its bureaucratic character, becoming a political, participatory, and critical practice capable of supporting decision-making and promoting continuous improvements in primary health care.
Keywords: Health Evaluation. Primary Health Care. Quality of Health Services. Unified Health System.
RESUMEN
La evaluación de la calidad en la atención primaria de salud es fundamental para fortalecer el Sistema Único de Salud (SUS) y orientar la reorganización de los servicios, garantizando acceso, integralidad y equidad. Este estudio tuvo como objetivo analizar los principales enfoques, desafíos y potencialidades de la evaluación de la calidad en la atención primaria, a partir de una revisión integrativa de la literatura. Se realizaron búsquedas en las bases de datos SciELO, PubMed, LILACS y Google Scholar, utilizando descriptores relacionados con “evaluación”, “calidad”, “atención primaria” y “SUS”, incluyendo estudios publicados entre 2015 y 2025 en portugués, inglés y español. Después de la selección de 727 estudios identificados, 13 fueron incluidos en el análisis. Los resultados evidenciaron la diversidad de instrumentos y marcos disponibles, con predominio de indicadores de proceso y estructurales, pero señalaron debilidades como la baja integración de los resultados en la planificación de los servicios, desigualdades regionales y escasa participación de profesionales y usuarios en los procesos evaluativos. Los estudios nacionales destacaron la necesidad de implicar a los equipos y fortalecer las prácticas participativas, mientras que las investigaciones internacionales enfatizaron la estandarización de indicadores y la adaptación de las estrategias al contexto local. Se concluye que la evaluación debe trascender su carácter burocrático, convirtiéndose en una práctica política, participativa y crítica, capaz de subsidiar decisiones y promover mejoras continuas en la atención primaria.
Descriptores: Evaluación en Salud. Atención Primaria de Salud. Calidad de los Servicios de Salud. Sistema Único de Salud.
INTRODUÇÃO
A avaliação da qualidade nos serviços de saúde na atenção primária constitui um dos eixos fundamentais para o fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS), sobretudo por ser este o nível de atenção responsável por organizar o cuidado e garantir a integralidade da assistência. No entanto, sua implementação enfrenta obstáculos que vão desde a precariedade dos instrumentos avaliativos até a dificuldade de articular indicadores quantitativos com os aspectos subjetivos e contextuais do cuidado1,2. Essa tensão entre a necessidade de qualificar a assistência e os limites estruturais e operacionais do sistema impõe um debate urgente sobre a efetividade das estratégias avaliativas no Brasil.
Nas últimas décadas, iniciativas nacionais e locais buscaram consolidar práticas de monitoramento e avaliação como ferramentas para apoiar a gestão, otimizar recursos e aprimorar a tomada de decisão. Programas como o PMAQ-AB e outras experiências em diferentes municípios trouxeram avanços no uso de indicadores, mas também revelaram fragilidades importantes, como a baixa participação dos profissionais e usuários e a persistente fragmentação dos processos avaliativos3,4. Esses limites levantam questões cruciais: até que ponto as avaliações realizadas refletem a realidade concreta dos serviços? Elas têm servido como instrumentos de transformação ou permanecem restritas a uma função burocrática de controle?
Estudos apontam que, quando reduzida a procedimentos técnicos dissociados das práticas cotidianas, a avaliação perde seu caráter estratégico, tornando-se um fim em si mesma. Por outro lado, quando concebida como um processo participativo e dialógico, envolvendo gestores, trabalhadores e a comunidade, a avaliação se revela um potente mecanismo de reflexão e reorientação das práticas de cuidado3,5. Assim, avaliar a qualidade na atenção primária exige ampliar o olhar para além de métricas e resultados numéricos, incorporando dimensões como vínculo, escuta qualificada e resolutividade, elementos centrais para a transformação do modelo assistencial.
Neste sentido, a avaliação deve ser entendida não apenas como ferramenta técnica, mas como prática política e social, essencial para a consolidação do SUS. Ao problematizar os limites e potencialidades das estratégias avaliativas, este estudo busca evidenciar que fortalecer a avaliação implica repensar a lógica que orienta a produção do cuidado, deslocando-a do controle burocrático para um instrumento efetivo de transformação dos modos de fazer saúde1,5.
MÉTODO
Optou-se por uma revisão integrativa da literatura, que permite reunir, sintetizar e analisar criticamente o conhecimento produzido sobre determinado fenômeno, integrando estudos com diferentes abordagens metodológicas. Esta estratégia foi escolhida por possibilitar uma visão abrangente sobre a avaliação da qualidade nos serviços de saúde na atenção primária, identificando avanços, lacunas e perspectivas futuras.
O processo de construção da revisão seguiu as etapas descritas por Whittemore e Knafl6: (1) identificação do problema e definição da questão norteadora; (2) busca na literatura com critérios sistemáticos de seleção; (3) extração e organização dos dados; (4) análise crítica e síntese; e (5) apresentação dos resultados. A pergunta orientadora foi: “Quais são as principais abordagens, desafios e potencialidades descritas na literatura sobre a avaliação da qualidade na atenção primária à saúde?”
As buscas foram realizadas entre maio e junho de 2025 nas bases SciELO, PubMed, LILACS e Google Scholar, utilizando combinações dos descritores “avaliação”, “qualidade”, “atenção primária à saúde” e “SUS”, com operadores booleanos. Foram incluídos estudos publicados entre 2015 e 2025, nos idiomas português, inglês e espanhol, que abordassem processos avaliativos relacionados à atenção primária. Foram excluídos trabalhos duplicados, estudos cujo foco não fosse a avaliação de serviços ou que se limitassem a análises exclusivamente administrativas sem interface com a prática assistencial.
A seleção dos artigos ocorreu em duas etapas: inicialmente, a triagem por títulos e resumos; posteriormente, a leitura completa para confirmar a elegibilidade. Para garantir maior rigor, dois pesquisadores realizaram de forma independente as etapas de busca e seleção, resolvendo divergências por consenso. As informações extraídas foram organizadas em um quadro-síntese contendo autor, ano, objetivo, tipo de estudo, principais resultados e conclusões. A análise dos achados foi conduzida de forma descritiva e temática, possibilitando a identificação de eixos centrais e recorrentes sobre os desafios e avanços no campo da avaliação da qualidade.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A busca nas bases SciELO, PubMed, LILACS e Google Scholar resultou inicialmente em 727 estudos, distribuídos entre publicações nacionais e internacionais que abordavam diferentes aspectos da avaliação da qualidade na atenção primária. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão e a eliminação de duplicidades, foram selecionados 13 artigos que melhor respondiam à pergunta norteadora desta revisão.
Esses estudos abrangem diferentes contextos e metodologias, incluindo revisões, ensaios teóricos, análises descritivas e estudos observacionais, e oferecem uma visão ampla sobre os avanços, desafios e potencialidades da avaliação da qualidade nos serviços de saúde. A seguir, apresenta-se o quadro-síntese que sistematiza as principais informações extraídas dessas produções, organizando-as por autor, ano, objetivo, tipo de estudo, principais resultados e conclusões.
Quadro 1 – Estudos selecionados sobre avaliação da qualidade na atenção primária à saúde (2015–2025):
Autor(es) | Ano | Objetivo | Tipo de Estudo | Principais Resultados | Conclusões |
Ramalho et al.7 | 2019 | Caracterizar e listar indicadores de qualidade discutidos na literatura para apoiar gestores e clínicos. | Revisão umbrella | Identificou 727 indicadores, sendo 74,5% de processo e 89,5% relacionados a cuidados crônicos. | Destaca a necessidade de novas pesquisas e discussões sobre uso e implementação de indicadores de qualidade. |
Gage et al. 8 | 2017 | Desenvolver e aplicar uma medida composta de qualidade da atenção primária no Haiti. | Estudo transversal | Apenas 23% da população tinha acesso a serviços de boa qualidade; escassez maior em áreas rurais. | A maioria dos haitianos não tem acesso a atenção primária de qualidade, especialmente em áreas rurais. |
Young, Roberts & Holden9 | 2017 | Propor novas prioridades para gestão da qualidade na atenção primária. | Artigo de opinião | Critica métricas rígidas e propõe foco em resultados centrados no paciente e revisões qualitativas. | Sugere que a avaliação da qualidade deve ser mais flexível e centrada no paciente. |
Macarayan et al. 10 | 2018 | Avaliar se levantamentos de unidades de saúde capturam aspectos relevantes da qualidade. | Análise descritiva | Baixa pontuação geral de qualidade; lacunas em experiência do usuário e competência fora da saúde materno-infantil. | Medidas atuais não capturam elementos-chave; grandes lacunas limitam o impacto da atenção primária. |
Farrokhi et al. 11 | 2023 | Desenvolver e validar instrumento para avaliação da qualidade na atenção primária no Irã. | Estudo metodológico | Instrumento final com 30 itens e 9 dimensões, boa validade e confiabilidade. | Ferramenta válida e confiável para medir qualidade, mas recomenda-se avaliação adicional. |
Endalamaw et al. 12 | 2023 | Revisar indicadores, sucessos e desafios da qualidade na atenção primária globalmente. | Revisão de escopo | Indicadores variam conforme o contexto; desafios incluem escassez de profissionais e disparidades regionais. | Recomenda monitoramento contínuo e adaptação de estratégias conforme contexto local. |
Rezapour et al. 13 | 2022 | Revisar e comparar frameworks de avaliação da qualidade na atenção primária. | Revisão de estado da arte | Identificou 14 frameworks, sendo acessibilidade, coordenação e segurança os indicadores mais frequentes. | Destaca semelhanças e diferenças entre frameworks e orienta políticas para acelerar melhorias. |
Parchman et al. 14 | 2019 | Avaliar a capacidade de melhoria da qualidade em práticas de atenção primária. | Estudo observacional | Capacidade de melhoria associada à experiência prévia e a melhores indicadores clínicos. | Ferramenta útil para guiar melhorias e avaliar capacidade de mudança nas práticas. |
Gonçalves et al. 15 | 2021 | Analisar a qualidade da atenção primária no Brasil, destacando avanços e limitações. | Estudo descritivo | Identificou melhorias no acesso, mas evidenciou desigualdades regionais e fragilidades na continuidade do cuidado. | Aponta necessidade de fortalecer políticas e processos avaliativos para garantir equidade e integralidade. |
Albuquerque & Felisberto2 | 2023 | Explorar os processos avaliativos na atenção primária e suas implicações na gestão do SUS. | Estudo qualitativo | Evidenciou a centralidade da avaliação para apoiar decisões, mas ressaltou a falta de integração com práticas cotidianas. | Reforça a importância de abordagens participativas e contextuais para ampliar a efetividade da avaliação. |
Silva et al. 4 | 2025 | Investigar a qualidade do cuidado prestado na atenção primária no contexto brasileiro. | Estudo avaliativo | Demonstrou avanços na implementação de instrumentos avaliativos, mas com baixa adesão dos profissionais. | Indica a necessidade de maior engajamento das equipes e integração dos resultados no planejamento dos serviços. |
Oliveira et al. 3 | 2021 | Examinar os instrumentos de avaliação da atenção primária e suas potencialidades. | Revisão narrativa | Identificou diversidade de instrumentos, mas com aplicação limitada e pouca retroalimentação para as equipes. | Conclui que a efetividade da avaliação depende da sua incorporação como prática permanente de gestão. |
Souza & Araújo5 | 2023 | Discutir desafios contemporâneos na avaliação em saúde, com ênfase na atenção primária. | Ensaio teórico | Aponta tensões entre práticas avaliativas burocráticas e a necessidade de abordagens críticas e participativas. | Defende a avaliação como prática política voltada para transformação das práticas de cuidado. |
Fonte: Dados da pesquisa, 2025.
Os achados desta revisão evidenciam que a avaliação da qualidade na atenção primária é um campo em constante evolução, marcado por avanços, mas também por desafios estruturais e metodológicos. Ramalho et al.7, ao compilar 727 indicadores em sua revisão umbrella, demonstram a variedade de métricas disponíveis, embora a predominância de indicadores de processo (74,5%) e voltados a cuidados crônicos revele a limitação das ferramentas em captar dimensões mais complexas do cuidado. Nesse sentido, Young, Roberts e Holden9 problematizam a dependência de métricas rígidas, defendendo a necessidade de instrumentos mais flexíveis e centrados no paciente, capazes de refletir a experiência do usuário e os contextos locais.
A análise de Macarayan et al.10, que avaliou serviços em dez países de baixa e média renda, reforça essa crítica ao evidenciar lacunas expressivas na qualidade dos serviços, especialmente fora do escopo materno-infantil, e na dimensão da experiência do usuário. Esses resultados dialogam com Gage et al.8, que, ao avaliar a atenção primária no Haiti, identificaram que apenas 23% da população tinha acesso a serviços de boa qualidade, revelando como desigualdades estruturais comprometem a efetividade do cuidado. Esses estudos ressaltam a urgência de estratégias de avaliação que considerem a realidade social e os determinantes locais de saúde.
No contexto brasileiro, Gonçalves et al.1 apontam avanços no acesso e na organização dos serviços, mas destacam desigualdades regionais e fragilidades na continuidade do cuidado. Tais limitações são reforçadas por Silva et al.4, que evidenciam baixa adesão de profissionais aos instrumentos avaliativos, e por Oliveira et al.3, que mostram que, apesar da diversidade de ferramentas, sua aplicação é fragmentada e pouco integrada às práticas assistenciais. Essa dissociação entre avaliação e transformação do cuidado é criticada por Souza e Araújo5, que defendem uma abordagem política e participativa para que a avaliação transcenda o caráter burocrático e funcione como dispositivo de mudança nas práticas.
Do ponto de vista internacional, estudos recentes como o de Farrokhi et al.11 apresentam contribuições importantes ao propor instrumentos válidos e confiáveis para avaliar a qualidade, enquanto Rezapour et al.13 analisam 14 frameworks internacionais, destacando indicadores recorrentes como acessibilidade, coordenação e segurança. A revisão de escopo de Endalamaw et al. 12 amplia essa discussão ao apontar desafios comuns, como a escassez de profissionais qualificados e disparidades regionais, sugerindo a necessidade de monitoramento contínuo e estratégias adaptadas aos contextos locais.
Por fim, a pesquisa de Parchman et al.14 destaca a relevância da capacidade de melhoria das práticas, relacionando melhores resultados à experiência prévia com processos de qualificação. Essa perspectiva converge com Albuquerque e Felisberto2, que defendem que avaliações eficazes dependem de processos participativos que envolvam gestores, trabalhadores e usuários, fortalecendo a governança e a tomada de decisão.
No conjunto, os estudos analisados convergem para a necessidade de repensar a avaliação como um processo que vá além da coleta de dados para fins administrativos. Avaliar qualidade implica construir um movimento de reflexão crítica, incorporando aspectos técnicos, subjetivos e políticos do cuidado, com vistas à transformação do modelo de atenção. Assim, os achados desta revisão reafirmam que fortalecer a avaliação da atenção primária requer integrar indicadores robustos, metodologias participativas e processos contínuos de retroalimentação, transformando-a em um verdadeiro instrumento de governança e qualificação da prática assistencial.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente revisão integrativa evidenciou que, embora haja avanços significativos no campo da avaliação da qualidade na atenção primária, persistem desafios que limitam seu potencial transformador. Os estudos analisados revelaram que a predominância de indicadores técnicos e a aplicação fragmentada dos instrumentos avaliativos contribuem para que os resultados sejam pouco utilizados no planejamento e na reorganização dos serviços. Além disso, as desigualdades regionais, a escassez de profissionais qualificados e a baixa adesão das equipes aos processos de avaliação emergem como obstáculos relevantes, tanto no Brasil quanto em outros países de baixa e média renda.
Para que a avaliação cumpra seu papel estratégico no fortalecimento do SUS, é fundamental adotar metodologias que integrem indicadores robustos a processos participativos, envolvendo gestores, trabalhadores e usuários em um movimento coletivo de reflexão e aprimoramento das práticas. Assim, a avaliação deve ser compreendida não apenas como uma ferramenta técnica, mas como um dispositivo político e social, capaz de impulsionar mudanças estruturais e promover um modelo de atenção mais equânime, resolutivo e centrado nas necessidades da população.
REFERÊNCIAS