ASPECTOS DA HISTÓRIA CLÍNICA E DO EXAME FÍSICO QUE EVIDENCIAM SINALIZAÇÃO VERMELHA PARA A SUSPEIÇÃO DE ABUSO INFANTIL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

ASPECTS OF CLINICAL HISTORY AND PHYSICAL EXAMINATION THAT SHOW A RED FLAG FOR SUSPECTED CHILD ABUSE: A SYSTEMATIC REVIEW

ASPECTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Y EL EXAMEN FÍSICO QUE MUESTRAN UNA SEÑAL DE ALERTA DE SOSPECHA DE ABUSO INFANTIL: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

Tipo de artigo: Revisão Sistemática

Autores

Samuel Neves Ramos

Médico, Universidade de Brasília (UNB).

Orcid: https://orcid.org/0009-0004-0859-2167 

Matheus de Souza Machado Barboza - Responsável pela comunicação

Email: Matheusmachado0818@gmail.com 

Número: (22)998224918

Discente do Curso de Medicina, Faculdade de Medicina de Valença (FMV).

Orcid: https://orcid.org/0009-0009-0058-7941 

Vander Henrique Strassi

Médico, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS).

Orcid: https://orcid.org/0009-0001-3266-0746 

Tayse Camila Graciani Ramos

Médica, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Orcid:https://orcid.org/0009-0007-4377-1306 

Renata Martins da Cruz

Médica, Universidade Federal do Sergipe (UFS).

Orcid:https://orcid.org/0009-0005-5664-0976 

Ezequiel de Bessa Mamedes

Discente do Curso de Medicina, Faculdade de Medicina de Valença (FMV).

Orcid:https://orcid.org/0009-0003-0734-3188   

Lucas Gabriel Braz da Silva

Discente do Curso de Medicina, Faculdade de Medicina de Valença (FMV).

Orcid: https://orcid.org/0009-0004-1209-0207 

Daniele Belizário Bispo do Vale

Médica, Universidade Evangélica de Goiás - UniEvangélica

Orcid: https://orcid.org/0000-0002-3818-2589

RESUMO

        OBJETIVO : Conceituar e sumarizar os achados clínicos e do exame físico que contribuam para a suspeição do abuso infantil. MÉTODO: Estudo do tipo revisão sistemática de caráter exploratório, qualitativo e fundamental, realizado por meio da seleção de 1712 artigos das bases do Google Scholar, PubMed e Lilacs. Usou -se os descritores “Child abuse”, “Medical History Taking” e “Physical Examination”. A temporalidade foi de 1995 a 2024 , com apenas revisões sistemáticas e meta-análises sendo incluídas, e estrutura fundamentada na medicina baseada em evidências. RESULTADO:  Ocorre maior confiabilidade na suspeição baseada no conjunto de sinais de alerta juntamente com a história clínica pessoal, exame físico e contexto psicossocial da criança. CONCLUSÃO: A omissão ou falha na suspeição pode estar associada aos viéses clínicos, incluindo estereótipos étnicos e de status socioeconômico. É fundamental a implementação de exame físico completo e específico em crianças suspeitas de abuso físico infantil.

PALAVRAS - CHAVE:  ABUSO INFANTIL; HISTÓRIA CLÍNICA; EXAME FÍSICO.

INTRODUÇÃO

A definição de abuso infantil apresenta uma base teórica fixa e outra fluida e dependente do contexto. A concordância se baseia em que o infortúnio infringido a uma criança, tendo os responsáveis como perpetradores ou não, gera repercussões físicas, mentais e de negligência. As definições específicas variam consoante ao local ocorrido e a área da ciência que o aborda, principalmente com diferentes concepções em divergências étnicas e religiosas.  Dentre suas diversas formas de expressão, o abuso físico representa 540.000 casos/ano, em média, em países desenvolvidos como o Estados Unidos da América, com epidemiologia marcada pela negligência da detecção e suspeição, além da subnotificação 1.

As consequências dos abusos infantis se expressam no indivíduo como um todo e em sua interação social, além da possível morte infantil. Tratando da faixa etária pediátrica de até 15 anos, cerca de 13% das mortes anuais devido a ferimentos no mundo advém de abuso ou negligência infantil. Em crianças com menos de um ano ocorre um aumento desproporcional dos abusos. A possível morte devida ao abuso infantil é negligenciada nas declarações de óbitos, tendo como exemplo um estudo descritivo não analítico associado à certidões de óbitos que demonstrou menos de 50% das mortes causadas por abuso infantil demonstrava códigos consistentes na declaração de óbitos2.

O contexto da história clínica pessoal (HCP), as características do ambiente de vivência, dos responsáveis associados ao cuidado infantil e achados do exame físico (EF) podem somar na predição de casos suspeitos de abuso infantil, o que expressa a importância para a diminuição da ocorrência dos eventos supracitados e para a abordagem que já ocorreram. Assim, objetiva-se o conhecimento e a sumarização sistemáticas dos achados clínicos, características da vida pessoal da criança e do exame físico que colaborem para efetiva triagem e suspeição de abuso infantil.

MÉTODOS

A abordagem metodológica utilizou-se de uma pesquisa exploratória, qualitativa e fundamental, por meio de uma revisão sistemática baseada no protocolo PRISMA para validação científica de revisões sistemáticas e meta-análises, nas base do Google Scholar, PubMed e Lilacs. Foram incluídos 9 artigos dos 1712 inicialmente selecionados. Os critérios de elegibilidade incluem temporalmente artigos de 1995 a 2024, haja vista o panorama completo representado por essa faixa temporal, desde 5 anos após a promulgação do Estatuto da Criança e do Adolescente em território brasileiro e a hodiernidade. A metodologia determina a escolha de revisões bibliográficas e a retirada de qualquer outra forma de trabalho. Foram retirados todos os trabalhos que não explicitaram a forma de obtenção de dados e o uso da medicina baseada em evidências.

Imagem 1 - Triagem de estudos

Fonte: Elaborado pelos próprios autores.

 As bases de dados foram consultadas até o dia 22/06/2025. O agrupamento dos trabalhos científicos se deu por meio de uma matriz-síntese, pelo qual foi associado o título da obra, o ano de publicação, o autor principal, a base de dados e os principais objetivos do trabalho. As bases de dados utilizadas foram a MEDLINE, por meio de sua interface Pubmed, os dados do Google Scholar e a base LILACS - utilizando-se da plataforma da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). A estratégia de busca baseou-se nos operadores booleanos de soma(and), oposição (or) e retirada ( not) para associar os termos “Child Abuse”, “Medical History Taking” e “Physical Examination”, consoante aos descritores de ciência em saúde da BVS.

Buscou-se a diminuição de vieses de pesquisa pela análise do financiamento do artigo, pela manutenção de artigos independente de sua gratuidade, disponibilidade completa, linguagem-desde que houvesse a utilização de linguagem técnica, ou país de publicação. Devido à natureza descritiva-analítica do conteúdo, a confiabilidade via intervalo de confiança se faz desnecessária, assim como a submissão ao Comitê de ética em Pesquisa(CEP).

Para a delimitação e escolha dos artigos nas base de dados, foram utilizadas as restrições a seguir:

1. Somente estudos de revisão sistemática ou metanálise.
2. Somente artigos de 1995 a 2024.
3. Artigos fundamentados na medicina baseada em evidências, consoante ao instrumento operacional de revisão sistemática, que analisa o rigor metodológico, a clareza da relação entre o artigo e a pergunta norteadora e a associação com a MBE.

A forma de sintetização se apresenta por meio de uma matriz de síntese recomendada pelo protocolo PRISMA, apresentando o ano de publicação, autor principal, título do texto, a base de dados e objetivo do texto. A matriz síntese se apresenta na Tabela 1.

Tabela 1- Matriz Síntese de Revisão Sistemática

Fonte: Elaborado pelos autores.

RESULTADOS E DISCUSSÕES:

1. FATORES DE RISCO E HISTÓRIA CLÍNICA

1.1 Fatores de risco

        Estudos observacionais apresentam fatores que aproximam um indivíduo de uma maior suspeição de abuso, principalmente abuso físico. A abordagem por meio das revisões sistemáticas se baseia em associação desses achados em outros artigos, apesar dos fatores não serem sinônimos de abuso infantil, ou seja, somam na suspeição, avaliação e diagnóstico com papel coadjuvante. Os fatores de risco na história clínica se baseiam em três grandes áreas, que são as características da criança, do responsável e do ambiente de vivência.3

        Tratando do eixo das características da criança, os distúrbios da expressão da linguagem, da aprendizagem, da conduta e até distúrbios psiquiátricos não associados à conduta devem ser fatores importantes a serem investigados pela maior vulnerabilidade infantil e dificuldade de materialização dos abusos sofridos. A dificuldade intelectual, anomalias congênitas, deficiências em geral, doenças crônicas ou recorrentes, a falha em prosperar, transtornos de déficit de atenção com hiperatividade em crianças também devem ser levados em consideração. As características desde o nascimento apresentam resultados conflitantes, como a prematuridade e o baixo peso ao nascer, que podem representar fatores de sinalização vermelha para abuso infantil.A imagem 2 representa os fatores associados à criança. 4 e 5.

Imagem 2 - Características da criança

Fonte: Dados obtidos de estudos anteriores. 2-5

Tratando do eixo ambiental, também determinado como meio de convívio, tem-se sinalização vermelha em crianças que vivem em ambientes de crueldade contra animais, violência doméstica ou violência por parceiro íntimo, vivência com cuidador adolescente ou adulto do sexo masculino sem vínculo sanguíneo, isolamento familiar e social, além de características socioeconômicas como a convivência com a pobreza. A imagem 3 sistematiza as características de sinalização vermelha.6-8

Imagem 3 - Características do ambiente

Fonte: Dados obtidos de estudos anteriores. 4-8

As características do cuidador responsável pela criança são fundamentais para a suspeição do abuso infantil, principalmente com outras bases de suspeição, haja vista seu caráter coadjuvante. Dentro os fatores associados ao cuidador, destaca-se na imagem 4 os principais presentes. 6,8 e 9.

Imagem 4 - Características do cuidador

Fonte: Dados obtidos de estudos anteriores. 5-9

1.2 História clínica pessoal

A anamnese e a investigação da História Clínica Pessoal (HCP) completa no abuso infantil é de fundamental importância. Diante de crianças com ferimentos graves sem história ou negação de trauma por parte dos cuidadores, os mecanismos causadores de lesão incoerentes com suas características clínicas, a constatação no atraso excessivo ao amparo ou à procura do atendimento médico, o achado de lesões de alto risco associadas à própria criança ou outras crianças sem a capacidade de as causar são componentes de uma história clínica de alto grau de suspeição. A coleta da HCP com os cuidadores separados é relevante em um quadro de suspeição, haja vista a elevação do risco quando existe divergência entre a declaração dos envolvidos. A criança também pode ser escutada sozinha, a depender do caso. 2,4 e 11.

A sensibilidade e especificidade média do fator “trauma grave inexplicável” na previsão e na suspeita de abuso é de 67% e 97%, respectivamente. A responsabilidade infantil deve ser analisada na ausência de um mecanismo coerente com as lesões encontradas . O fator “mecanismo implausível de lesão”, seja por mecanismo inadequado para a gravidade da lesão presente, seja via incongruência entre o mecanismo causador relatado e o estágio do desenvolvimento neuropsicomotor infantil, deve ser levado em consideração em suspeitas prévias. 8-11

As características do ambiente em que o acidente ocorreu devem ser investigadas pelo médico, preferencialmente de forma separada dos responsáveis e individualmente, quando possível. Sabe-se que as quedas de baixa altura em ambientes restritos são raras, com a gravidade se elevando com o passar do desenvolvimento infantil e o acréscimo da altura das quedas. Para melhor interpretação dos casos, o conhecimento dos principais marcos motores e cognitivos são de extrema importância e são apresentados na tabela 2.

Tabela 2 - Principais marcos do desenvolvimento motor e cognitivo

Fonte: Dados obtidos de estudos anteriores.7-12  

2. ACHADOS NO EXAME FÍSICO DE SINALIZAÇÃO VERMELHA

        O exame físico de suspeição de abuso infantil deve ser completo, mas com atenção ao couro cabeludo e fontanelas, aos ouvidos, além de inspeção da cavidade oral, com análise externa do pescoço, das nádegas, da região perineal e dos órgãos genitais externos, juntamente com a superfície palmar e plantar. Lesões e sangramentos nas regiões bucal e nasal devem ser analisadas com cautela, tendo em vista que a epistaxe, por exemplo, pode ocorrer em crianças por traumas não intencionais. Qualquer lesão bucal, nasal, mandibular ou maxilar sem explicação plausível devem ser analisadas, principalmente lacerações ou hematomas em região labial ou da rima bucal, ruptura de frênulo lingual e feridas gengivais, palatinas e labiais.  12-13

        Vale ressaltar que os achados são bases para a suspeição, não para fechamento isolado de diagnóstico. Achados como hematomas devem ser analisados sem associação com a cor e o tempo de acometimento, tendo em vista a sua baixa sensibilidade e especificidade em estudos pediátricos. Hematomas em crianças de menos de 6 meses, mais de um hematoma em criança sem o marco de desenvolvimento morto de andar ou engatinhar, mais de dois hematomas em criança engatinhando devem ser melhor analisados. Em pacientes com menos de cinco anos, a presença do hematoma é recorrentemente associada como a única bandeira vermelha inicial, principalmente se o contorno do hematoma apresentar padrões específicos de objetos com capacidade de contusão. 11 E 13

        As queimaduras intencionais podem ser achados de alarme associados à outra lesão alarme-base, ao histórico inconclusivo, ao mecanismo causal inadequado ou inconclusivo que geram suspeita de abuso infantil. Tem-se principalmente lesões por escaldaduras, queimaduras por contato com padrões dos objetos utilizados pelos perpetradores e queimaduras por cigarro. A queimadura por cigarro acidental tende a ser irregular, superficial e isolada, pela ação de cinza fria. Em contraste, as queimaduras intencionais associadas ao cigarro são circunscritas e discretas, sendo de alto grau, como terceiro graus, em contato prolongado deliberadamente infligido.  13

        O exame esquelético por meio da avaliação radiológica é fundamental para a investigação do abuso infantil. Fraturas em bebê ou criança pequena são potencialmentes associadas ao abuso infantil, principalmente por meio de radiografia do esqueleto axal e do apendicualar, e da tomografia computadorizada(TC) de crânio. Em crianças com menos de 24 meses, a triagem se torna ainda mais sensível. Fraturas em alça de balde, das costelas, esternais, escapulares, do processo espinhoso vertebral, o histórico de queda implausível com hemorragia intracraniana, as fraturas de úmero distal do tipo transfisária devem ser abordadas na suspeição do abuso supracitado.13-15

        No entanto, nem toda fratura tem alta especificidade para o abuso infantil, como as fraturas isoladas de ossos longos presentes na abordagem ambulatorial, fraturas claviculares não explicadas por mecanismo de parto inadequado,  fraturas lineares e o fenômeno de neoformação óssea subperiosteral. Todas as lesões graves sem explicação devem ser investigadas, como lesões intracranianas, intratorácicas e das vísceras abdominais.14 E 15

A utilização de exames de imagem para lesões intracranianas, como a Tomografia Computadorizada (TC) de crânio, é primordial para a suspeição de Traumatismo Craniano por Abuso (TCA). Pela ausência de achados patognomônicos, sabe-se que a maior predição de TCA vem da hemorragia subdural adicionada de mais um fator ou achado, como o histórico do mecanismo inadequado ou incompatível com a gravidade,a constatação de apneia, a convulsão, outra hemorragia associada, como retiniana, hematoma auricular ou outra fratura isolada não craniana. Os achados bucomaxilofaciais e oculares são fundamentais na predição do TCA. 14-16

CONCLUSÃO

A presente revisão sistemática evidencia que, embora não existam achados clínicos ou radiológicos patognomônicos para o diagnóstico de abuso infantil, há um conjunto de sinais de alerta (red flags) que, quando analisados em conjunto com a história clínica, o exame físico e o contexto psicossocial da criança, tornam-se fundamentais para a suspeição precoce. Fatores como traumas inexplicáveis, fraturas incompatíveis com o desenvolvimento motor, queimaduras de padrão suspeito e características específicas do cuidador e do ambiente familiar devem acender um sinal de atenção no profissional de saúde.

Entre os achados mais relevantes, destacam-se: a presença de hematomas em locais atípicos para a idade, fraturas de alta especificidade (como fraturas em alça de balde e costelas posteriores), lesões orais inexplicáveis, e queimaduras com padrões sugestivos de intencionalidade. No plano histórico, incoerências entre os relatos dos cuidadores, ausência de mecanismos causadores compatíveis com as lesões, atrasos na busca por atendimento e relatos divergentes reforçam o grau de suspeição.

Adicionalmente, o contexto de vida da criança mostrou-se determinante na triagem: a convivência em ambientes marcados por violência doméstica, negligência, baixa condição socioeconômica, além de cuidadores com histórico de transtornos psiquiátricos ou uso de substâncias, compõem uma matriz de risco significativa. Ressalta-se também a importância da escuta da criança em separado e da valorização do exame físico completo com foco em regiões anatômicas frequentemente negligenciadas.

A detecção precoce é determinante para a interrupção do ciclo de violência. Estudos demonstram que aproximadamente 10% das crianças abusadas já haviam passado por atendimentos médicos anteriores com sinais sugestivos, mas não reconhecidos. Crianças que retornam ao ambiente abusivo sem intervenção correm risco significativo de revitimização e morte, sendo as taxas de reincidência estimadas em cerca de 33%. A omissão ou falha na suspeição está frequentemente associada aos viéses clínicos, incluindo estereótipos étnicos e de status socioeconômico.

Diante disso, destaca-se a importância de uma abordagem clínica sensível, sistemática e livre de preconceitos. O reconhecimento dessas sinalizações vermelhas deve ser reforçado na formação médica e nas diretrizes institucionais, incentivando a triagem universal e o fortalecimento dos protocolos interdisciplinares de proteção infantil.Assim, é possível não apenas salvar vidas, mas também interromper trajetórias marcadas por dor, negligência e invisibilidade social.

REFERÊNCIAS

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AGRADECIMENTOS E AFILIAÇÕES:

É notável o agradecimento ao professor Emílio Conceição de Siqueira pelo apoio técnico e pessoal. Declaramos que não houve conflito de interesse.