Icterícia neonatal: implicações clínicas e fisiopatológicas do metabolismo da bilirrubina em crianças recém-nascidas

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* Patrick Leonardo Nogueira da Silva

O acompanhamento da criança recém-nascida nas consultas de puericultura deve ser realizado de forma ampla, sistemática e apresentar caráter investigativo com olhar crítico baseado na queixa dos informantes, bem como nos achados da avaliação clínica realizada pelo profissional. Um dos aspectos observados no atendimento à criança é a coloração da pele. Uma condição muito comum que pode ocorrer com a criança ao nascer é a icterícia neonatal, sendo esta caracterizada pelo aumento da pigmentação amarela da pele e escleras oculares do recém-nascido causado por uma concentração elevada de bilirrubina no sangue (hiperbilirrubinemia).

O metabolismo da bilirrubina se inicia no baço aonde se chega sangue da artéria esplênica para nutri-lo, porém ele começa a selecionar todas as hemácias senis e retirá-las. Neste processo, o baço atua como um filtro de hemácias de modo a permitir a passagem de hemácias novas, bem como a degradação das células sanguíneas velhas. As hemácias apresentam a função de transporte do oxigênio no processo de respiração celular, sendo assim, quando ocorre o envelhecimento celular, elas perdem sua função tornando-se inaptas à execução. Com isso, quando elas passam pelo baço, ele reconhece as células velhas e começa a degradá-las. Esta degradação ocorre através do rompimento da membrana celular destas hemácias velhas o qual propiciará uma queda de hemácias na corrente sanguínea (eritropenia) e estimulará a medula óssea vermelha a produzir mais hemácias novas. Processo este conhecido como hematopoiese.

Após o processo de hemólise (quebra da membrana celular), haverá, ainda no baço, a liberação da hemoglobina de modo a originar dois complexos, sendo eles: o complexo HEMO/HEME e o complexo GLOBINA. O primeiro complexo é transformado em bilirrubina insolúvel ou não-conjugada e apresenta caráter tóxico dentro da corrente sanguínea. Já o segundo complexo é a parte protéica cujo qual é reaproveitada pelo organismo para a produção de novas proteínas. Sendo assim, a insolubilidade da bilirrubina é um fator importante, pois se ela se dissolver e misturar no sangue, tendo em vista que o produto apresenta um pH baixo, ou seja, caráter ácido, acabaria destruindo todas as outras células adjacentes. Após a conversão das hemácias senis nos dois complexos, a veia esplênica, o qual faz parte da circulação porta-hepática, vai transportá-las para o fígado para serem transformadas. Chegando ao fígado, a bilirrubina insolúvel é convertida em bilirrubina solúvel, sendo esta a bile propriamente dita, o qual atua no processo de digestão química no intestino delgado e vai ter que ser armazenada pela vesícula biliar por meio dos ductos biliares e excretada, após o processo de digestão, nas fezes.

A criança, durante a fase intra-uterina, apresenta todas as estruturas do sistema digestório formadas, porém ainda não são utilizadas, pois toda a nutrição da criança é feita via circulação do cordão umbilical. Já na fase extra-uterina, a criança já passa a se alimentar por via oral de modo a acionar todo o processo de digestão e absorção, passando pelo fígado na qual o mesmo terá que metabolizar e transformar todo o substrato ingerido. Porém o fígado do recém-nascido ainda está em processo de amadurecimento, ou seja, de maturação, no intuito de se adaptar ao metabolismo da bilirrubina de modo que na criança recém-nascida esse mecanismo de conversão de bilirrubina insolúvel em bile ainda é ineficiente e como consequência disso, parte dessa bilirrubina insolúvel não consegue ser transformada em bile e ser jogada na vesícula biliar e ela volta pra corrente sanguínea por meio das veias hepáticas para a veia cava inferior como bilirrubina insolúvel e se mantém na circulação por um determinado tempo até que o fígado amadureça e consiga metabolizá-la. A liberação dessa bilirrubina na grande circulação por um determinado tempo é o que determina uma colocação amarelada na pela da criança.

A icterícia pode ser classificada como fisiológica ou patológica. A icterícia fisiológica surge entre 48 a 72 horas após o nascimento do bebê e dura, em média, sete dias e, de uma maneira geral, é benigna e reversível. Em se tratando de clampeamento de cordão umbilical, a icterícia pode se manifestar após 60 segundos do nascimento em recém-nascidos saudáveis. O tratamento da icterícia fisiológica costuma ser, na maioria das vezes, por fototerapia. No entanto, há casos em que decorre de um processo patológico cujo qual sua manifestação é iniciada com menos de 24h pós-parto. Quando encontrada em concentrações elevadas, a bilirrubina pode ser lesiva ao cérebro.

Importante ressaltar as seguintes situações de alerta para a icterícia patológica, sendo elas: (1) incompatibilidade sanguínea pelo fator Rh, podendo gerar hipoatividade da medula óssea e anemia hiporregenerativa com supressão da eritropoiese no bebê sendo necessário o acompanhamento médico após a alta hospitalar; (2) aleitamento materno inadequado, estando associado ao desenvolvimento da hiperbilirrubinemia na primeira semana de vida decorrente do aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina e da sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito; (3) fatores genéticos (étnico-raciais), como a descendência asiática e familiar detectados pela história de irmão com icterícia neonatal são associados à bilirrubina total maior ou igual a 20mg/dL e decorrem do possível polimorfismo genético; (4) hipotireoidismo, pois o hormônio tireoidiano é indutor da atividade da glicuronil-transferase, sendo que a deficiência de produção de hormônios pode gerar retardo mental e de crescimento; e (5) primeiros sinais de lesão cerebral (encefalopatia bilirrubínica), de modo a não exibir um padrão clínico característico, no entanto, alguns sinais podem ser observados, tais como: hipotonia, sucção débil e convulsões, progredindo em até 4 dias para hipertonia, opistótono, hipertermia e choro agudo.

Portanto, a criança deve ser muito bem acompanhada pela equipe multiprofissional nas consultas de puericultura. Para os casos de icterícia fisiológica (reversível), deve ser reforçado com a mãe sobre a importância da continuidade do aleitamento materno exclusivo adequado, bem como o “banho de sol” por um intervalo de 15-30 minutos durante o período matutino, preferencialmente entre 9h e 10h da manhã, com a criança toda despida no colo da mãe contribuindo, assim, para o tratamento e reversão do quadro clínico. Quanto aos casos de icterícia patológica, o prognóstico e a conduta irão variar conforme a sintomatologia clínica e sua progressão, de modo que a assistência de saúde para esta criança deverá ser acompanhada periodicamente.

*Prof. Patrick Leonardo Nogueira da Silva, docente da ETS/CEPT/Unimontes

Imagem ilustrativa: Pexels

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